Коагулопатия (геморрагические диатезы) — это совокупность заболеваний, вызывающих кровотечение вследствие комплексных нарушений в свертывающем и противосвертывающем механизмах крови
Основными причинами нарушений свертываемости, которые развиваются в результате другого заболевания, являются:
Недостаточность витамина K
Тяжелое заболевание печени (в том числе, цирроз, гепатит, острая печеночная недостаточность или острый жировой гепатоз при беременности)
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
Развитие циркулирующих факторов противосвертывания (антитела, снижающие активность специфического фактора свертывания крови)
Симптомы нарушения свёртывания крови:
Геморрагический синдром представлен следующим:
Кровоизлияния в кожу и клетчатку;
Кровоточивость дёсен и других слизистых оболочек;
Формирование синяков даже при лёгких ударах и компрессиях;
Систематические спонтанные носовые кровотечения;
Интенсивные менструации у женщин;
Длительные кровотечения даже при минимальных повреждениях мелких кровеносных сосудов;
Изливания крови в мышечные и суставные ткани, инициирующие некроз.
Признаки тромбогеморрагического синдрома при нарушениях свёртываемости крови:
Геморрагическая сыпь, синяки, гематомы;
Интенсивная кровоточивость из мест уколов и ран;
Бледность кожных покровов, её холодность;
Отёки желудочно-кишечного тракта;
Сочетание некрозных очагов и множественных кровоизлияний.
Классификация заболеваний:
I. Тромбоцитопении и тромбоцитопатии, или геморрагические диатезы, связанные с дефектом тромбоцитарного гемостаза
идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура – болезнь Верльгофа,
тромбоцитопения при лучевой болезни, лейкозах)
II. Коагулопатии, или геморрагические диатезы, связанные с дефектом коагуляционного гемостаза:
с нарушением первой фазы свертывания крови – тромбопластинообразования (гемофилия)
с нарушением второй фазы свертывания крови – превращения протромбина в тромбин (парагемофилия, гипопротромбинемии, болезнь Стюарта Прауэра)
с нарушением третьей фазы свертывания крови – фибринообразования (фибриногенопатии, врожденная афибриногенемическая пурпура)
с нарушением фибринолиза (ДВС-синдром)
с нарушением коагуляции в различных фазах (болезнь Виллебранда)
III. Вазопатии, или геморрагические диатезы, связанные с дефектом сосудистой стенки
геморрагический васкулит, авитаминоз С.
(Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП);
«Пятнистая болезнь»).
— заболевание, характеризующееся множественными кровоизлияниями в кожу и кровотечениями из слизистых оболочек, обусловленными пониженной концентрацией в крови тромбоцитов.
Патогенез.
Основным патологическим признаком болезни является снижение количества тромбоцитов в периферической крови, вследствие чего развивается выраженный геморрагический синдром гематомно-петехиального типа.
У детей появлению тромбоцитопенической пурпуры нередко предшествуют острые респираторные вирусные инфекции, вакцинация (противодифтерийная, коклюшная, оспенная, коревая, полиомиелитная, гриппозная). У новорожденных тромбоцитопеническая пурпура является врожденной, но не генетически обусловленной, поскольку связана с трансплацентарной передачей детям антитромбоцитарных изо- (мать здорова) и аутоантител (матери страдают болезнью Верльгофа).
Симптомы.
Тромбоцитопеническая пурпура представляет собой остро возникающее, быстро прогрессирующее заболевание, поражающее людей разного возраста.
Среди больных преобладают лица в возрасте от 10 до 50 лет, у женщин заболевание встречается несколько чаще.
Болезнь начинается внезапно среди полного здоровья или вскоре после острых респираторных или кишечных заболеваний. У больных отмечаются:
повышенная утомляемость,
слабость,
головная боль,
снижение аппетита,
тошнота,
в некоторых случаях могут быть рвота,
боли в животе и грудной клетке,
неправильного типа лихорадка,
нарушения зрения,
появление на коже мелких кровоизлияний и синяков.
Вскоре эти явления сменяются развернутой картиной болезни с:
лихорадкой,
геморрагическим синдромом (кровоизлияния, синяки, носовые и желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку, кровоточивость десен, реже - кровохарканье),
изменчивой и сложной неврологической симптоматикой (дезориентация, атаксия, заторможенная речь, односторонний паралич, дрожание, нечеткость и затуманенность зрения, судороги, заторможенность, глубокий патологический сон, иногда острые психические нарушения, в тяжелых случаях - коматозное состояние).
Основными клиническими симптомами являются:
кожные кровоизлияния (чаще на передней поверхности туловища и конечностей с различной величиной)
кровотечения из слизистых оболочек (часто носовые и маточные, реже желудочно-кишечные, легочные, почечные, кровоточивость десен).
В зависимости от давности кровоизлияние на коже может приобретать различную окраску (сине-зеленоватую, бурую, желтую).
Лабораторное исследование выявляет анемию, ретикулоцитоз, тромбоцитопению, в миелограмме - раздражение эритроидного и мегакариоцитарного ростков, гипербилирубинемия (повышение уровня билирубина в крови), при тяжелом поражении почек - повышение уровня мочевины и остаточного азота в сыворотке крови.
Течение.
Болезнь обычно - с частыми обострениями, со сменой улучшениями различной длительности.
При хроническом течении постоянно наблюдаются тромбоцитопения и кровотечения.
Стертая форма обусловлена несущественным уменьшением числа тромбоцитов, продолжительными менструациями и единичными синяками на коже.
Трудоспособность больных снижена.
Течение беременности и родов у женщин, которые страдают тромбоцитопенической пурпурой, за исключением острых случаев обычно благоприятно, признаки часто уменьшаются и даже могут исчезнуть; кровопотеря в родах вне обострения болезни не превышает обычной.
Лечение.
Используются кортикостероидные гормоны, удаление селезенки (при отсутствии полного или стойкого эффекта от гормонотерапии в течение 4 месяцев) и иммунодепрессанты.
— это передающееся по наследству нарушение свертывания крови, вызванное недостатком одного из двух факторов свертывания крови — фактора VIII (гемофилия А — 80%) или фактора IX (гемофилия Б).
Симптомы.
Основным симптомом является обильное кровотечение. Может развиться кровоизлияние в сустав, мышцу, брюшную полость или полость черепа, либо кровотечение от порезов, стоматологических процедур или хирургических вмешательств. У детей с гемофилией часто образуются кровоподтеки и синяки.
Тяжесть кровотечения зависит от того, как конкретная генная аномалия влияет на активность факторов свертывания крови VIII или IX.
Гемофилия легкой степени: Активность свертывания составляет от 5 до 25% от нормы
Гемофилия средней степени: Активность свертывания составляет от 1 до 5% от нормы
Тяжелая гемофилия: Активность свертывания составляет менее 1% от нормы
Гемофилия легкой степени
У лиц с легкой гемофилией заболевание может оставаться невыявленным. Тем не менее, интенсивность кровотечения после операции, удаления зуба или тяжелой травмы у таких лиц может быть выше обычного.
Гемофилия средней степени
У лиц с гемофилией средней степени случается мало не спровоцированных эпизодов кровотечения, но хирургическая операция или травма способна стать причиной неконтролируемого кровотечения, которое может привести к смерти. При гемофилии средней тяжести первый эпизод кровотечения обычно развивается до того, как ребенку исполнится 18 месяцев. Кровотечение может произойти после незначительной травмы.
Тяжелая гемофилия
При тяжелой гемофилии серьезные эпизоды кровотечения возникают и повторяются после незначительной травмы или без всякой видимой причины. Первый эпизод кровотечения часто случается во время или сразу же после родов. У младенцев может наблюдаться скопление крови под кожей головы (кефалогематома) или чрезмерно интенсивное кровотечение во время обрезания.
Кровотечение, результатом которого становится появление большого кровоподтека и скопления крови (гематомы), может развиваться даже после внутримышечной инъекции. Повторяющееся кровоизлияние в суставы и мышцы может приводить к серьезнейшим инвалидизирующим деформациям. Кровотечение может вызывать отёк корня языка вплоть до перекрывания дыхательных путей, затрудняющего поступление воздуха. Незначительный ушиб головы может спровоцировать устойчивое кровотечение в головном мозге либо на участке между головным мозгом и черепом, приводящее к поражению головного мозга и смерти.
Диагностика.
Анализ крови позволяет выяснить, является ли свертывание аномально медленным. Если это действительно так, то при последующем определении уровней VIII и IX факторов в крови можно подтвердить диагноз гемофилии и определить ее тип и степень тяжести. В некоторых специализированных центрах женщинам, которые могут быть носителями патологического гена, может быть проведено генетическое тестирование и пренатальная диагностика плода.
Лечение.
Восполнение недостающего фактора свертывания крови.
Больным гемофилией следует избегать ситуаций, которые могут спровоцировать кровотечение; кроме того, они НЕ должны принимать лекарственные препараты (например, аспирин и, вероятно, также нестероидные противовоспалительные препараты), нарушающие функцию тромбоцитов. В случае необходимости проведения стоматологической или другой хирургической операции больным с более легкими формами гемофилии могут назначить прием лекарственных препаратов, таких, как аминокапроновая кислота или десмопрессин. Эти препараты позволяют временно отрегулировать способность организма бороться с кровотечением и дают возможность избежать переливания. Часто лечение включает переливание для замещения недостающего фактора свертывания крови. Гемофилию А можно лечить с помощью эмицизумаба — препарата, который связывается с факторами IX и X, что позволяет крови образовывать сгусток без фактора VIII.
(Синдром Оврена I)
— Расстройство свертываемости крови в ее первой фазе в результате недостаточности фактора V.
Это серьезное заболевание встречается крайне редко, и может быть спровоцировано как наследственностью, так и факторами среды.
Патогенез.
Чаще всего синдром встречается как наследственное заболевание. Он может развиться, однако, и при тяжелых поражениях печени и недостаточности витамина К (симптоматическая форма).
Симптомы.
Обильные и длительные носовые кровотечения, кровоподтеки на лице и теле, гемартроз. Больные отличаются высоким риском кровотечений, в том числе внутричерепных, легочных, желудочных, кишечных.
Частота заболевания - примерно 1 человек на миллион.
Регионы, где распространена болезнь Оврена: Индия, Иран.
Лечение.
Заключается в приеме специальной формы фактора V.
Профилактика этого заболевания подразумевает избегание тяжелых физических нагрузок, ограничение активности, отказ от экстремальных видов спорта, связанных с падениями и ударами.
— редкое генетическое заболевание, проявляющееся нарушением свертывания крови из-за дефицита плазменного белка фибриногена. Заболеваемость составляет около 1 случая на 1-2 млн новорожденных. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.
Симптомы.
Болезнь проявляется повышенной кровоточивостью, степень выраженности которой различается у разных больных. Наиболее ранний симптом — длительное кровотечение из обрезанной пуповины. В дальнейшем по мере роста пациента появляются носовые, десневые кровотечения, обильные менструации, а также внутрикожные, внутримышечные и внутрисуставные кровоизлияния. Возможно возникновение кровоизлияний в центральную нервную систему с тяжелыми осложнениями вплоть до летального исхода.
Диагностика.
Анализ крови: Нормальная концентрация фибриногена в крови — 1,6–4 г/л. У больных афибриногенемией уровень этого белка в плазме (по Клаусу) не превышает 0,1 г/л.
Скрининговые коагулологические тесты: повышение уровня тромбина, удлинение протромбинового (ПТВ), рептилазного и активированного частичного тромбопластинового времени. Характерно нарушение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов.
Лечение.
Больные афибриногенемией ставятся на диспансерное наблюдение в гемофильных центрах. Для возмещения дефицита фибриногена используются концентраты фибриногена, криопреципитат и свежезамороженная плазма. Последние два варианта терапии не оптимальны, т. к. их постоянное использование сопряжено с высоким риском заражения гемотрансмиссивными инфекциями.
ДВС-синдром
— расстройство гемостаза, связанное с гиперстимуляцией и дефицитом резервов свертывающей системы крови, приводящее к развитию тромботических, микроциркуляторных и геморрагических нарушений.
ДВС-синдром представляет опасность для жизни пациента из-за риска возникновения обширных, плохо купируемых кровотечений и острой дисфункции органов (главным образом, легких, почек, надпочечников, печени, селезенки), имеющих обширную микроциркуляторную сеть.
Патогенез.
ДВС-синдром развивается на фоне заболеваний, протекающих с повреждением тканей, эндотелия сосудов и клеток крови, сопровождаемых микрогемодинамическими нарушениями и сдвигом гемостаза в сторону гиперкоагуляции. Основной причиной ДВС-синдрома выступают септические осложнения бактериальных и вирусных инфекций, шок любой природы.
ДВС-синдром часто сопутствует акушерской патологии - тяжелому гестозу, предлежанию и преждевременной отслойке плаценты, внутриутробной гибели плода, атоническим маточным кровотечениям, а также операции кесарево сечение.
Развитие тромбогеморрагического синдрома могут инициировать метастазирующие злокачественные опухоли (рак легкого, рак желудка), обширные травмы, ожоги, серьезные хирургические вмешательства. Способствовать возникновению ДВС-синдрома могут сердечно-сосудистые заболевания, протекающие с гиперфибриногенемией, увеличением вязкости и снижением текучести крови. К ДВС-синдрому могут приводить прием медикаментов (ОК, ристомицина, диуретиков), острые отравления (например, ядом змеи) и острые аллергические реакции.
Развитие ДВС-синдрома происходит с последовательной сменой 4-х стадий. Подробно про них рассказали на лекции)
(I - начальная стадия гиперкоагуляции и внутрисосудистой агрегации клеток. Обусловлена выбросом в кровь тканевого тромбопластина или веществ, обладающих тромбопластиноподобным действием и запускающих внутренний и внешний пути свертывания. Может продолжаться от нескольких минут и часов (при острой форме) до нескольких дней и месяцев (при хронической).
II - стадия прогрессирующей коагулопатии потребления. Характеризуется дефицитом фибриногена, кровяных пластинок и плазменных факторов вследствие их избыточного расхода на тромбообразование и недостаточного возмещения.
III - критическая стадия вторичного фибринолиза и выраженной гипокоагуляции. Отмечается разбалансировка гемостатического процесса (афибриногенемия, накопление патологических продуктов, разрушение эритроцитов) с замедлением свертывания крови (вплоть до полной неспособности к свертыванию).
IV - стадия восстановления. Наблюдаются либо остаточные очаговые дистрофические и некротические изменения в тканях тех или иных органов и выздоровление, либо осложнения в виде острой органной недостаточности.)
Классификация.
По выраженности и скорости развития ДВС-синдром может быть:
острым (в т.ч., молниеносным) — при массивном выбросе в кровь тромбопластина
подострым — обширные изменения поверхности эндотелия сосудов
хроническим — обширные изменения поверхности эндотелия сосудов
рецидивирующим.
По проявлению:
локальный (ограниченно, в одном органе)
генерализованный (с поражением нескольких органов или всего организма)
По компенсаторному потенциалу организма:
компенсированный (проявляется бессимптомно, микросгустки лизируются за счет усиления фибринолиза, факторы свертывания восполняются из резервов и путем биосинтеза)
субкомпенсированный (проявляется в виде гемосиндрома средней степени тяжести);
декомпенсированный (характеризуется каскадными реакциями реактивного фибринолиза, несостоятельностью коагуляционных процессов, несворачиваемостью крови)
Симптомы.
Генерализованный ДВС-синдром — характерно шоковое состояние с гипотонией, потерей сознания, признаками отека легких и острой дыхательной недостаточности.
Гемосиндром — выражается нарастающей кровоточивостью, массивными и профузными кровотечениями (легочными, маточными, носовыми, желудочно-кишечными).
Молниеносная форма ДВС-синдрома — свойственна эмболии околоплодными водами, когда коагулопатия стремительно (в течение нескольких минут) переходит в критическую стадию, сопровождаясь кардиопульмонарным и геморрагическим шоком.
Подострая форма — Незначительный или умеренный гемосиндром проявляется петехиальной или сливной геморрагической сыпью, синяками и гематомами, усиленной кровоточивостью из мест инъекций и ран, кровотечениями из слизистых оболочек (иногда - «кровавый пот», «кровавые слезы»). Кожа приобретает бледный вид, мраморность, становится холодной на ощупь. В ткани почек, легких, печени, надпочечников, ЖКТ развиваются отек, резкое полнокровие, внутрисосудистая коагуляция, сочетание очагов некроза и множественных кровоизлияний.
Хроническая форма ДВС-синдрома часто имеет бессимптомное течение. Но по мере прогрессирования фонового заболевания нарастают проявления геморрагического диатеза и нарушения функции органов.
ДВС-синдром сопровождается астеническим синдромом, плохим заживлением ран, присоединением гнойной инфекции, развитием келоидных рубцов.
К осложнениям ДВС-синдрома относятся гемокоагуляционный шок, острая дыхательная недостаточность, ОПН, некроз печени, язвенная болезнь желудка, инфаркт кишечника, панкреонекроз, ишемический инсульт, острая постгеморрагическая анемия.
Диагностика.
Для установления ДВС-синдрома необходимы тщательный сбор анамнеза с поиском этиологического фактора, анализ клинической картины и данных лабораторных исследований (общего анализа крови и мочи, мазка крови, коагулограммы, паракоагуляционных проб, ИФА).
Лечение.
Успех лечения ДВС-синдрома возможен при его ранней диагностике.
Больных с ДВС-синдромом следует госпитализировать в ОРИТ и при необходимости проводить ИВЛ, активную противошоковую терапию.