5. Подбор и проведение курсового лекарственного профилактического лечения длительностью 4-6 мес, основным показателем эффективности которого будет считаться уменьшение числа дней с ГБ в месяц на 50% и более, т.е. «переход» пациента из группы ХМ в группу эпизодической мигрени. Препараты из группы профилактического лечения принимаются ежедневно, вне зависимости от наличия или отсутствия ГБ на момент приема [43, 74].
6. Подбор и проведение немедикаментозного лечения (психотерапия, методы релаксации и стресс-управления, рефлексотерапия, лечебная гимнастика, биологическая обратная связь, мануальная терапия, массаж и др.), особенно если пациент настроен и хочет следовать такой терапевтической стратегии. При необходимости, особенно в случаях рефрактерности к медикаментозному лечению, применяются методы нейромодуляции, такие как стимуляция затылочного нерва [81], стимуляция блуждающего нерва [76], транскраниальная магнитная стимуляция [18, 29, 80].
7. Информационно-образовательные беседы с пациентом, с целью повышения приверженности пациента к лечению, что в дальнейшем во многом определит благоприятный прогноз в отношении эффективности лечения [39].
Необходимо отметить, что основой ведения пациентов с ХМ остается профилактическое лечение, выбор препаратов для которого должен быть индивидуальным и учитывать коморбидные и сопутствующие расстройства, при этом важно избегать назначения лекарств, способных обострять эти заболевания. Также выбор лечения должен основываться на доказательствах эффективности и безопасности препарата при лечении именно популяции пациентов с ХМ. Но, к сожалению, на сегодняшний момент только небольшое число исследований доказало эффективность лекарственных препаратов при длительном применении и только у пациентов с ХМ. Так, несколько недавних рандомизированных контролируемых исследований подтвердили эффективность двух препаратов -- onabotulinumtoxin A (препарат ботулинического токсина типа А) и топирамата -- в профилактическом лечении ГБ у пациентов с ХМ (уровень доказательности А) [22, 27, 33, 40--42, 46, 62, 70, 72, 73].
Onabotulinumtoxin A (торговое название -- ботокс; botox, производство «Allergan», США) -- первый из препаратов профилактического лечения, эффективность и безопасность которого доказана в широкомасштабном исследовании на популяции пациентов с ХМ, а раньше -- в нескольких небольших контролируемых исследованиях по профилактическому лечению ХМ [40, 41, 73], которые могли помочь врачу в подборе лечения для этих пациентов. Впервые оnabotulinumtoxin А для применения у пациентов с ХМ был одобрен в США в 2010 г. В РФ применение оnabotuИnumtoxin А при ХМ было одобрено Минздравом в январе 2013 г. «для облегчения симптомов мигрени, отвечающих критериям ХМ (ГБ присутствуют 15 дней в месяц или более, из них не менее 8 дней -- мигрень) при неадекватном ответе на применение профилактических противомигренозных препаратов или их непереносимости».
Onabotulinumtoxin А обладает уникальным механизмом обезболивающего действия -- ингибирует высвобождение ноцицептивных медиаторов, таких как глютамат, субстанция Р и КГСП из периферических терминалей первичных афферентов (ноцицепторов) [19, 20, 38, 47, 48, 50, 51, 68, 83]. Блокирование высвобождения этих нейротрансмиттеров устраняет нейрогенное воспаление; что в свою очередь подавляет периферическую сенситизацию ноцицептивных нервных волокон. В результате в ЦНС поступает меньше болевых сигналов с периферии и, вторично, снижается центральная сенситизация [7, 11, 19, 20, 50, 51]. Биологические эффекты оnabotulinumtoxin А являются обратимыми и длятся около 3 мес [14]. Вероятно, основным слагаемым обезболивающего действия оnabotulinumtoxin А при ХМ является воздействие на нейротрансмиссию именно КГСП -- нейропептида, с которым в значительной степени ассоциируют ответ на специфическую противомигренозную терапию, повышенный уровень которого оценивается как вероятный биологический маркер ХМ [34]. Комплексная клиническая программа Исследования по оценке профилактической терапии мигрени 3-й фазы (Phase III КезеагеИ Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy III) убедительно показала, что onabotulinumtoxin A является эффективным, безопасным и хорошо переносимым в качестве препарата длительного (до 56 нед) профилактического лечения ГБ у взрослых с ХМ при введении в мышцы головы и шеи [23, 46].
Одним из важных результатов, полученных в данных исследованиях onabotulinumtoxin A и топирамата, является установленный факт высокой эффективности профилактического лечения даже у пациентов, избыточно применяющих симптоматические обезболивающие средства. Это дало основание для пересмотра тактики ведения таких пациентов в виде отказа от обязательного этапа детоксикации перед началом профилактического лечения у всех без исключения пациентов. Так, по мнению Н. Diener и соавт. [43], применение высокоэффективных профилактических препаратов при ХМ у лиц, избыточно применяющих симптоматические препараты, позволяет снизить число нуждающихся в предварительной детоксикации пациентов до 25%.
Кроме топирамата и onabotulinumtoxin A, при ХМ применялись и другие лекарственные препараты, которые рекомендованы для профилактического лечения другой формы мигрени -- эпизодической: Я-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, а2-адренергические агонисты, антагонисты серотонина, антидепрессанты, НПВС, некоторые противоэпилептические препараты [3, 4, 10, 64]. Однако эффективность большинства из них не оценивалась в репрезентативных мультицентровых контролируемых клинических исследованиях, поэтому в настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать их в качестве препаратов выбора у пациентов с ХМ. Необходимо дальнейшее планирование и проведение новых исследований для выявления препаратов и схем лечения, обладающих высокой эффективностью и безопасностью именно у пациентов с ХМ [75]. Однако действенная терапия у больных с ХМ возможна только при комплексном подходе, когда с одним пациентом работает мультидисциплинарная команда специалистов -- невролог, психиатр, психотерапевт, терапевт, специалист по лечебной физкультуре и массажу, рефлексотерапевт и др.
Необходима ранняя диагностика ХМ, поскольку только в этом случае возможно назначение адекватного лечения, не только предотвращающего дальнейшее прогрессирование заболевания, но и способствующего становлению ремиссии с возвращением к течению мигрени с эпизодическими приступами.
Ботулинический токсин типа A и топирамат в настоящее время являются препаратами выбора для профилактического лечения ХМ, но следует подчеркнуть, что только строгое соблюдение рекомендованных протоколов применения препаратов позволяет добиться положительных результатов у этой тяжелой категории пациентов.
Литература
хронический мигрень лекарственный лечение
1. Алексеев В.В. Хронические головные боли. Клиника, диагностика, патогенез: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. М 2006; 41.
2. Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А., Соколов А.Ю. Мигрень. Патогенез, клиника, фармакотерапия. М: МЕДпресс-информ 2011; 256.
3. Амелин А.В., Тарасова С.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А., Мятлева М.И. Применение антидепрессантов с различным механизмом действия при хронической ежедневной головной боли. Журн невропатол и психиат 2007; 107: 9: 38--44.
4. Амелин А.В., Тарасова С.В., СоколовА.Ю., Тумелевич Б.Ч., МятлеваМ.И., Ендальцева С.М., Туманова Г.Н. Эффективность разных антиконвульсантов при хронической ежедневной головной боли. Журн невропа- тол и психиат 2007; 107: 1: 16--20.
5. Артеменко А.Р. Хроническая мигрень: клиника, патогенез, лечение: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. М 2010; 205.
6. Артеменко А.Р. Хронические ежедневные головные боли: хроническая мигрень. Материалы I Российско-Белорусской научно-практической конференции по нейростоматологии «Болевые синдромы в области головы, лица и полости рта». Смоленск 9--10 сентября 2010; 115--124.
7. Артеменко А.Р, Куренков А.Л. Ботулинический токсин: вчера, сегодня, завтра. Нервно-мышечные болезни 2013; 2: 6--18.
8. Артеменко А.Р, Куренков А.Л. Хроническая мигрень. М: АБВ-пресс 2012; 488.
9. Артеменко А.Р, Куренков А.Л., Никитин С.С. Лечение хронической мигрени. Журн неврол и психиат 2011; 111: 5: 85--89.
10. Артеменко А.Р, Куренков А.Л., Никитин С.С., Филатова Е.Г. Дулоксе- тин в лечении хронической мигрени. Журн неврол и психиат 2010; 110: 1: 49--54.
11. Артеменко А.Р, Орлова О.Р. Ботулинический токсин типа А: расширение возможностей терапии первичных головных болей. Врач 2007; 5: 40--43.
12. Голубев В.Л. (ред.) Болевые синдромы в неврологической практике (3-е издание). М: МЕДпресс-информ 2010; 336.
13. Корешкина М.И. Современные методы нейровизуализации и профилактическое лечение мигрени. Неврол и психиат 2011; 111: 9/2: 25-- 31.
14. Куренков А.Л., Артеменко А.Р., Никитин С.С., Орлова О.Р. Современные представления о механизмах действия ботулинического токсина типа А. Врач 2009; 7: 8--12.
15. Осипова В.В. Качество жизни при мигрени: роль коморбидных нарушений. Головная боль -- актуальная междисциплинарная проблема. Смоленск 2009; 44--56.
16. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Хроническая боль. Патогенез, клиника, лечение (Учебное пособие для врачей). М 2009; 84.
17. Табеева Г.Р, Яхно Н.Н. Мигрень. М: ГЭОТАР-Медиа 2011; 624.
18. AlmarazA.C., DilliE., DodickD.W. Prophylactic agents do not influence the acute efficacy of transcranial magnetic stimulation in migraine with aura. Cephalalgia 2009; 29: Suppl 1: 17.
19. Aoki K.R. Evidence for antinociceptive activity of botulinum toxin type A in pain management. Headache 2003; 43: Suppl 1: 9--15.
20. Aoki K.R. Review of a proposed mechanism for the antinociceptive action of botulinum toxin type A. Neurotoxicology 2005; 26: 5: 785--793.
21. Aurora S.K. Spectrum of illness: understanding biological patterns and relationships in chronic migraine. Neurology 2009; 72: 51: 8--13.
22. Aurora S.K., Dodick D.W., Turkel C.C., DeGryse R.E., Silberstein S.D., Lip- ton R.B., Diener H.C., Brin M.F. PREEMPT 1 Chronic Migraine Study Group. Onabotulinumtoxin A for treatment of chronic migraine: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 1 trial. Cephalalgia 2010; 30: 7: 793--803
23. Aurora S.K, Winner P, Freeman M.C., Spierings E.L., Heiring J.O., DeGryse R. et al. Onabotulinumtoxin A for treatment of chronic migraine: pooled analyses of the 56-week PREEMPT clinical program. Headache 2011; 51: 1358--1373.
24. Ayzenberg I., Katsarava Z., Sborowski A., Chernysh M., Osipova V., Tabeeva G., Yakhno N., Steiner T.J. Lifting the Burden. The prevalence of primary headache disorders in Russia: a countrywide survey. Cephalalgia 2012; 32: 5: 373--381.
25. Bigal M.E., Serrano D., Buse D. et al. Acute migraine medications and evolution from episodic to chronic migraine: a longitudinal population-based study. Headache 2008; 48: 1157--1168.
26. Bigal M.E., Serrano D., Reed M., Lipton R.B. Chronic migraine in the population: burden, diagnosis, and satisfaction with treatment. Neurology 2008; 71: 8: 559-566.
27. Blumenfeld A., Silberstein S.D., Dodick D.W., Aurora S.K., Turkel C.C., Binder W.J. Method of injection of onabotulinumtoxin A for chronic migraine: a safe, well-tolerated, and effective treatment paradigm based on the PREEMPT clinical program. Headache 2010; 50: 9: 1406-1418.
28. Blumenfeld A., Varon S., Wilcox T.K. et al. Disability, HRQoL and resource use among chronic and episodic migraineurs: Results from the International Burden of Migraine Study (IBMS). Cephalalgia 2011; 31: 301-315.
29. Brighina F., Piazza A., Vitello G. et al. rTMS of the prefrontal cortex in the treatment of chronic migraine: a pilot study. J Neurol Sci 2004; 227: 1: 67-71.
30. Burton W.N., Landy S.H., Downs K.E., Runken M.C. The impact of migraine and the effect of migraine treatment on workplace productivity in the United States and suggestions for future research. Mayo Clin Proc 2009; 84: 5: 436-445.
31. Buse D.C., Manack A.N., Serrano D., Reed M., Varon S., Turkel C., Lipton R. Headache impact of chronic and episodic migraine: results from the American Migraine Prevalence and Prevention study. Headache 2012; 52: 1: 3-17.
32. Buse D.C., Manack A., Serrano D., Turkel C., Lipton R.B. Sociodemographic and comorbidity profiles of chronic migraine and episodic migraine sufferers. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 428-432.
33. Cady R.K., Schreiber C.P., Porter J.A., Blumenfeld A.M., Farmer K.U. A Multi-Center Double-Blind Pilot Comparison of Onabotulinumtoxin A and Topiramate for the Prophylactic Treatment of Chronic Migraine. Headache 2011; 51: 1: 21-32.
34. Cernuda-Morollon E., Larrosa D., Ramon C., Vega J., Martinez-Camblor P., Pascual J. Interictal increase of CGRP levels in peripheral blood as a biomarker for chronic migraine. Neurology 2013.
35. Chen W.T., Lin Y.Y., WangS.J. Headache frontiers: using magnetoencephalography to investigate pathophysiology of chronic migraine. Curr Pain Headache Rep 2013; 17: 1: 309.
36. Chiapparini L., Ferraro S., Grazzi L., Bussone G. Neuroimaging in chronic migraine. Neurol Sci 2010; 31: 1:19-22.
37. Chiapparini L., Grazzi L., Ferraro S. et al. Functional-MRI evaluation of pain processing in chronic migraine with medication overuse. Neurol Sci 2009; 30: 1: 71-74.
38. Cui M., Khanijou S., Rubino J., Aoki K.R. Subcutaneous administration of botulinum toxin A reduces formalin-induced pain. Pain 2004; 107: 1-2: 125-133.
39. Diener H.C. Detoxification for medication overuse headache is not necessary. Cephalalgia 2012; 32: 5: 423-427.
40. Diener H.C., Bussone G., Van Oene J.C., Lahaye M., Schwalen S., Goadsby P.J. TOPMAT-MIG-201(TOP-CHROME) Study Group. Topiramate reduces headache days in chronic migraine: a randomized, double-blind, placebocontrolled study. Cephalalgia 2007; 27: 7: 814-823.
41. DienerH.C., DodickD.W., Aurora S.K., Turkel C.C., DeGryseR.E., Lipton R.B., Silberstein S.D., Brin M.F. PREEMPT 2 Chronic Migraine Study Group. Onabotulinumtoxin A for treatment of chronic migraine: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 2 trial. Cephalalgia 2010; 30: 7: 804-814.
42. Diener H.C., Dodick D.W, Goadsby P.J., Bigal M.E., Bussone G., Silberstein S.D., Mathew N., Ascher S., Morein J., Hulihan J.F., Biondi D.M., Greenberg S.J. Utility of topiramate for the treatment of patients with chronic migraine in the presence or absence of acute medication overuse. Cephalalgia 2009; 29: 10: 1021-1027.
43. Diener H.C., Dodick D.W., Goadsby P.J., Lipton R.B., Olesen J., Silberstein S.D. Chronic migraine-classification, characteristics and treatment. Nat Rev Neurol 2012; 8: 3: 162-171.
44. Diener H.C., Limmroth V. Medication-overuse headache: a worldwide problem. Lancet Neurol 2004; 3: 475-483.
45. Dodick D.W. Chronic daily headache. N Engl J Med 2006; 354: 158-165.
46. Dodick D.W., Turkel C.C., DeGryse R.E., Aurora S.K., Silberstein S.D., Lipton R.B., Diener H.C., Brin M.F. PREEMPT Chronic Migraine Study Group. Onabotulinum toxin A for treatment of chronic migraine: pooled results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phases of the PREEMPT clinical program. Headache 2010; 50: 6: 921-936.
47. Dressler D., Saberi F.A., Barbosa E.R. Botulinum toxin: mechanisms of action. Arq Neuropsiquiatr 2005; 63: 180-185.
48. Durham P.L., Cady R. Insights into the mechanism of onabotulinumtoxin A in chronic migraine. Headache 2011; 51: 10: 1573--1577.
49. Ferrari A., Leone S, Vergoni A.V. et al. Similarities and differences between chronic migraine and episodic migraine. Headache 2007; 47: 1: 65--72.
50. Gazerani P., Pedersen N.S., Staahl C., Drewes A.M., Arendt-Nielsen L. Subcutaneous Botulinum toxin type A reduces capsaicin-induced trigeminal pain and vasomotor reactions in human skin. Pain 2009; 141: 1--2: 60--69.
51. Gazerani P., Staahl C, DrewesA.M., Arendt-Nielsen L. The effects of Botulinum Toxin type A on capsaicin-evoked pain, flare, and secondary hyperalgesia in an experimental human model of trigeminal sensitization. Pain 2006; 122: 3: 315--325.
52. Headache Classification Subcommittee, International Headache Society. The international classification of headache disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24: 1: 1 -- 160.
53. Olesen J, Bousser M.G., Diener H.C., Dodick D., First M., Goadsby P.J., Go- bel H, Lainez M.J., Lance J.W., Lipton R.B., Nappi G., Sakai F., Schoenen J., Silberstein S.D., Steiner T.J. Headache Classification Committee, New appendix criteria open for a broader concept of chronic migraine. Cephalalgia 2006; 26: 6: 742--746.
54. Headache Classification Commitee of the International Headache Society. The Internetional Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013; 33: 9: 629--808.
55. Katsarava Z., Dzagnidze A., Kukava M. et al. Primary headache disorders in the Republic of Georgia: Prevalence and risk factors. Neurology 2009; 73: 1796--803.
56. Katsarava Z, Jensen R. Medication-overuse headache: where are we now? Curr Opin Neurol 2007; 20: 3: 326--330.
57. Katsarava Z., Manack A., Yoon M.S., Obermann M., Becker H., Dommes P., Turkel C., Lipton R.B., Diener H.C. Chronic migraine: classification and comparisons. Cephalalgia 2011; 31: 5: 520--529.