Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова; Научный центр здоровья детей РАМН
Классификация, диагностика и лечение хронической мигрени: обзор новых данных
А.Р. АРТЕМЕНКО,
А.Л. КУРЕНКОВ,
К.В. БЕЛОМЕСТОВА
Ключевые слова: хроническая мигрень, факторы риска, лекарственный абузус, качество жизни, профилактика, оnabotulinumtoxin A (ботокс), топирамат.
Key words: chronic migraine, risk factors, medication overuse, quality of life, prophylaxis, оnabotulinumtoxin A (botox), topiramate.
Проблема хронической боли остается одной из наиболее актуальных в современной медицине [1, 12, 15-- 17]. Поэтому не удивительно, что ее изучение получило бурное развитие в последние 5 лет, а выявленные новые данные во многом изменили привычные представления о хронической боли.
Хроническая мигрень (ХМ) является распространенным заболеванием, относится к первичным головным болям и характеризуется развитием выраженной дезадаптации пациентов [8, 26, 52]. В общей популяции ХМ выявляется примерно у 2,0% людей [55, 67, 69]. Однако в РФ этот показатель оказался выше -- 6,8%, что демонстрируют опубликованные в 2012 г. результаты исследования распространенности первичных головных болей (ГБ) в России у 2725 человек [24]. В этом же исследовании зарегистрирована высокая частота (20,3% в общей популяции) мигрени без ауры (МбА) и мигрени с аурой (МА), протекающих с эпизодическими приступами (эпизодическая мигрень), превышающие аналогичные показатели в Западной Европе (13,7%) [24, 79]. Фактически мигрень встречается чаще эпилепсии и многих других неврологических заболеваний, хотя пациенты с ХМ составляют лишь 7--8% от всей популяции пациентов с мигренью [60]. В то же время ХМ является самой частой причиной развития хронической ежедневной головной боли (ХЕГБ) -- наиболее сложной в диагностическом и терапевтическом плане группе цефалгий, где на долю ХМ приходится до 87% всех случаев [6, 25, 56].
Для ХМ характерен низкий уровень качества жизни (КЖ) людей, страдающих от данной патологии, значительные затраты на медицинское обслуживание (лекарственные средства, врачебные консультации, неотложная помощь, стационарное лечение, диагностические процедуры), большие потери производительности труда [26, 32, 57, 66]. Так, выраженное снижение КЖ пациенты с ХМ связывают в основном с состоянием здоровья и ограничением повседневной активности [28]. При этом именно тяжелые ГБ, отмечаемые у большинства (72,9%) пациентов с ХМ, признаются основной причиной дезадаптации, в том числе профессиональной и/или невозможности работы по специальности из-за цефалгии, которая при ХМ в 2 раза выше, чем при эпизодической мигрени [26, 31]. При развитии ХМ нарастают признаки психических и соматических коморбидных нарушений, в основном за счет депрессивных, тревожных и различных хронических болевых расстройств [60].
Большинство страдающих ХМ -- люди трудоспособного возраста (средний возраст составляет 40--48 лет). Распространенность ХМ достигает максимальных значений среди пациентов того же возраста (40 -- 49 лет) [5, 49, 69]. Несмотря на хроническую ГБ, они продолжают трудовую деятельность, но реже работают в режиме полной занятости, чаще не выходят на работу и берут больничные листы вследствие мигрени [77]. Совокупные затраты, рассчитанные на одного человека с ХМ в год, по сравнению с эпизодической мигренью оказались выше в 4 раза и составили, например в США, $7750 и $1757, соответственно [66, 78]. Таким образом, финансово-экономические затраты, связанные с временной нетрудоспособностью страдающих мигренью, а также с диагностикой и лечением ХМ, огромны и превышают затраты при других тяжелых неврологических заболеваниях (например, эпилепсия, болезнь Паркинсона), достигая уровня при сердечно-сосудистых болезнях [30, 66, 79].
Классификация и диагностика ХМ
ХМ была впервые выделена в особую форму ГБ только в Международной классификации головной боли 2-го пересмотра (МКГБ-П) в 2004 г. [52, 53] и отнесена к осложнениям мигрени, а термин «хроническая мигрень» рекомендован для обозначения популяции пациентов, для описания которой ранее применялись термины «ХЕГБ, развившаяся из мигрени», «смешанная ГБ», «комбинированная ГБ», «прогрессирующая мигрень», а также «трансформированная мигрень». В 2013 г. представлена новая редакция МКГБ-III [beta] [54], в которой статус ХМ изменен и рассматривается как отдельный тип мигрени, наряду с МбА, МА и др.
В новой классификации МКГБ-III [beta] изменены диагностические критерии ХМ и, соответственно, описание данного состояния: «ГБ, имеющая место 15 или более дней в месяц в течение более 3 мес, которая имеет черты мигренозной головной боли по крайней мере 8 дней в месяц» [54]. Согласно новым критериям, диагноз «хроническая мигрень» пациенту с ХЕГБ может быть установлен при условии наличия в анамнезе (до развития ХЕГБ) не менее 5 приступов мигрени; в настоящее время (когда ХЕГБ наблюдается более 3 мес) не менее 8 дней в месяц должны отмечаться типичные приступы МбА и/или МА и, если по мнению пациента, имелись приступы мигрени, прерванные или облегчаемые специфическим противомигренозным средством (триптаны или эрготамины). При этом характер ГБ в другие дни может быть как мигренеподобный, так и напоминать головную боль напряжения (ГБН-подобный).
Кроме того, из новых диагностических критериев исключен пункт «отсутствие избыточного применения препаратов для купирования приступа мигрени», наличие которого в предыдущих редакциях МКГБ (МКГБ-II 2004 г. и МКГБ-IIR 2006 г.) [52, 53] вызывало многочисленные споры. Данное нововведение отражает изменение взглядов на проблему избыточного потребления симптоматических обезболивающих лекарственных препаратов у пациентов с ХМ, которое стало возможным благодаря результатам новейших исследований последних 3--5 лет [39, 70, 72].
Известно, что частый прием анальгетиков и других препаратов для купирования острой боли, может приводить к развитию вторичной ГБ, которая классифицируется как головная боль избыточного употребления лекарств (лекарственное злоупотребление или абузусная ГБ), что возникает у пациентов при условии наличия в преморби- де первичной ГБ (мигрень). Или, наоборот, нарастание частоты ГБ может привести к увеличению приема препаратов для ее купирования. Улучшение состояния с регрессом симптомов ГБ при отмене избыточно применяемого лекарства считалось основным отличительным признаком этих двух возможных вариантов сочетания ХМ и лекарственного абузуса [44]. Следует уточнить, что избыточное потребление (злоупотребление) препаратов для купирования ГБ определяется как частое или регулярное применение симптоматических лекарственных препаратов для купирования ГБ -- простых и комбинированных анальгетиков (включая содержащие опиоиды и барбитураты) или специфических противомигренозных средств (например, эрготамины или триптаны), что отмечается у 66--75% взрослых пациентов с ХМ [5, 42, 57].
Роль избыточного лекарственного применения при ХМ остается неясной [25, 39]. С одной стороны, это может не иметь отношения к прогрессированию болезни (прогрессирующему течению мигрени), и в таком случае просто отражать более «агрессивную биологию» болезни [21, 70]. С другой стороны, это может быть инструментом трансформации эпизодической мигрени в ХМ. Таким образом, при выявлении факта избыточного применения купирующих ГБ препаратов всегда возникает вопрос о том, насколько такое применение является результатом (или следствием) прогрессирования основного заболевания, или отражает развитие вторичной ГБ, патогенетически связанной с непосредственным действием длительного применения больших доз лекарственных средств.
Развитию ХМ всегда предшествует период мигрени с эпизодическими приступами (ГБ<15 дней в месяц). Необходимо отметить, что процесс хронизации мигрени -- от низкой до высокой частоты ГБ -- происходит постепенно, и формирование ХМ -- один из возможных исходов этого процесса. Так, прогрессирование заболевания с развитием ежегодных новых случаев ХМ отмечается у 2,5% пациентов с эпизодической мигренью [25].
ХМ является относительно стабильным состоянием, когда на протяжении нескольких лет клиническая картина меняется незначительно или на короткое время. По данным собственного исследования [5], средняя длительность ХМ у пациентов, обратившихся в специализированную клинику ГБ, составляла 4 года при максимальной длительности около 10 лет, когда у пациентов не отмечалось значимой динамики в состоянии или изменения были кратковременными. В то же время в течении ХМ возможны периоды улучшения или ремиссий с возвращением к эпизодическому характеру приступов мигрени, вероятность которых составляет около 26% за 2-летний период [63]. У некоторых пациентов с мигренью месячная частота ГБ постоянно меняется, колеблясь выше или ниже диагностического порога для ХМ (15 дней с ГБ в месяц) [60].
Параклинические методы обследования, в том числе методы нейровизуализации (компьютерная и магнитнорезонансная томография головного мозга), сканирование церебральных сосудов, люмбальная пункция, рутинные лабораторные тесты и др., которые указывали бы на возможный вторичный характер хронической ГБ, не выявляют у пациентов с ХМ каких-либо значимых изменений. Тем не менее продолжается активный поиск возможных биологических маркеров для ХМ. В качестве кандидатов в потенциальные биомаркеры ХМ предлагается рассматривать возбудимость зрительной коры и уровень кальцитонин-ген-связанного пепида (КГСП). Так, нейропластическими процессами зрительной коры сегодня объясняется как прогрессирование мигрени с развитием ХМ, так и урежение приступов мигрени с переходом в ремиссию; а КГСП в значительной степени связан с ответом на специфическую противомигренозную терапию, направленную как на купирование атаки, так и на профилактику приступов ГБ [34, 35, 71]. При ХМ обнаружены нарушения в мозговом метаболизме: обратимый гипометаболизм в зонах островка, таламуса, передней цингуляр- ной коры и в теменной доле и стойкий гипометаболизм в орбитофронтальной коре при избыточном потреблении лекарственных препаратов для купирования ГБ, однако эти изменения неспецифичны и получены при обследовании небольшой популяции пациентов [65].
В последние годы получены данные о структурных или морфологических изменениях головного мозга у пациентов с ХМ, включающие редукцию коркового серого вещества в областях, которые вовлечены в процессы ощущения и контроля боли, и накопление железа в околоводопроводном сером веществе, красных ядрах и базальных ганглиях [37, 58, 82]. Дополнительными доказательствами структурных нарушений в мозге при ХМ являются подкорковые очаговые поражения белого вещества и инфарктоподобные поражения мозжечка, хотя их патофизиология и значение остаются до конца не исследованными [13, 36, 37, 59].
Несмотря на то что ХМ является распространенным и дезадаптирующим расстройством, страдающие ей пациенты активно обращаются за медицинской помощью, и эксперты-цефалгологи разработали подробные критерии ее диагностики, на практике остаются большие трудности в постановке диагноза ХМ [2, 26, 43, 74]. Диагноз ХМ (или ХЕГБ, или трансформированная мигрень), по данным М. Bigal и соавт. [26], устанавливается лишь у 20% пациентов с данной патологией; другим 14% пациентам -- диагноз хронической ГБ, связанной с избыточным применением препаратов для купирования ГБ. В нашей стране диагноз ХМ врачами ставится крайне редко, в основном специалистами центров головной боли.
На сегодняшний день критерии диагноза ХМ являются единственным способом снижения диагностических ошибок и, соответственно, назначения адекватного лечения.
Лечение ХМ
До настоящего времени отсутствует общепринятый согласованный документ, который бы регламентировал купирующее и профилактическое лечение для пациентов с ХМ. Отчасти это может быть связано с тем, что ХМ плохо поддается лечению, что объясняется большим числом коморбидных психических и соматических расстройств, высокой частотой избыточного применения симптоматических обезболивающих препаратов и связанными с этим проблемами, тяжестью хронического болевого синдрома и быстрым развитием выраженной дезадаптации. Поэтому эффективное лечение пациентов с ХМ -- трудная задача, решение которой требует комплексного подхода и работы мультидисциплинарной команды специалистов [9, 45].
После этапа исключения вторичного, симптоматического генеза заболевания и окончательного установления диагноза ХМ с пациентами начинают работу с использованием следующих подходов.
1. Выявление и лечение психических и соматических коморбидных расстройств, в том числе способствующих развитию (факторы риска) и персистированию ХМ, способных влиять на качество жизни пациентов с ХМ, а также на выбор лекарственных препаратов, эффективность лечения и прогноз (см. таблицу).
2. Выявление и коррекция других факторов риска развития ХМ, в том числе избыточного применения симптоматических препаратов для купирования ГБ, стрессовых ситуаций в жизни, чрезмерного потребления кофеина (см. таблицу).
3. Выявление триггерных факторов, провоцирующих возникновение приступов мигрени, и разработка поведенческих стратегий для избегания или уменьшения их влияния на пациента. Учитывая, что приступы мигрени у пациентов с ХМ могут провоцироваться значительно большим числом факторов, чем при эпизодической мигрени, желательно выявить основные провоцирующие факторы (регулярные изменения режима сон-бодрствование, нарушение режима питания или регулярное употребление определенных продуктов и/или напитков, ненормированный рабочий день при высокой интенсивности профессиональных нагрузок, переживание стрессовых событий и др.) и, соответственно, внести изменения в образ жизни.
4. Подбор новых препаратов для купирования или облегчения ГБ, которые используются при появлении атак и восстановления функциональной активности пациента. Некоторые авторы особо указывают на то, чтобы у пациентов с ХМ по возможности исключить применение препаратов, содержащих опиоиды и барбитураты, а также формы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) с пролонгированным действием, отдавая предпочтение применению триптанов в раннем периоде приступа мигрени [74].