Мы полагаем, что в анализируемом случае параноидной приступообразно-прогредиентной шизофрении почти все клинические факты [за исключением аффективного (депрессивного либо маниакального) компонента, преимущественно архаического бреда и эпизодического течения] следовало расценивать как комплексные предикторы неблагоприятной динамики заболевания с повышенной социальной опасностью Ш. и как основания для его перевода на режим активного диспансерного наблюдения [8, 12, 13], чего не было сделано.
Этологический анализ
Наиболее подробное описание невербальных признаков агрессии и их систематика содержатся в диссертационном исследовании О. В. Хренникова [14].
В его «Глоссарии визуальных элементов агрессивного поведения человека» представлены следующие группы признаков: А) агрессивно-предупредительные элементы - пристальный взгляд (непрерывная фиксация взглядом лица собеседника более 5--7 секунд), открытый рот, полуоскал (демонстрация зубов, наполовину прикрытых губами), угроза губами (напряжение губ, прикус), жевание (в том числе напряжение челюстных мышц), бормотание (движение губ, имитирующее речь без вербального компонента), угроза бровями (нахмуривание, флаш - резкие движения бровей вверх-вниз), резкие движения головой (вверх, вниз, вперед, в сторону), угроза поднятием плеч (реакция плеча - резкое движение вверх, в сторону - увеличение размеров плеча), угроза расставлением ног (демонстрация открытого паха - разведение коленей в стороны, без прикрытия паха руками), приподнимание (стремление увеличить свой рост), напряжение тонуса мышц туловища, сжимание кулаков (без их демонстрации), фиксация рук на поясе, оглядывание по сторонам (недифференцированное); Б) агрессивно-конфликтные элементы - оскал (губы разведены, демонстрируются обнаженные зубы), широкие движения руками (за пределами туловища), резкие движения руками, сокращение индивидуальной дистанции, замах (на собеседника), угроза сжатым кулаком (демонстрация кулака партнеру), удары по предмету, удары по своему телу, выпад корпусом (резкое движение корпуса вперед по направлению к партнеру), выпад тазом (резкое движение тазом вперед по отношению к партнеру), топанье ногами (исключая стереотипии); В) агрессивно-контактные элементы - удар (по партнеру), драка, выстрел (в направлении партнёра).
Катамнестическое изучение невербального поведения пациента на всём протяжении его жизни, основанное на наблюдениях лечащих врачей и прочих лиц, позволяет ретроспективно выделить типичные для него этологические стигмы, относящиеся к репертуару агрессивного поведения, которые регистрировались у пациента в остром состоянии и в межприступном периоде (пристальный взгляд с редким миганием, напряжение челюстных мышц, полуоскал, бормотание, напряжение тонуса мышц туловища, сжимание кулаков, широкие и резкие движения руками, угроза бровями, включая флаш, резкие движения головой, реакция плеча, сокращение индивидуальной дистанции, демонстрация паха, удары по предмету и по своему телу и, наконец, выстрелы).
Степень выраженности перечисленных признаков по «Шкале этологических признаков человека» [8] составляет в среднем 4,58 условных балла, что соответствует значениям невербальной экспрессии между «средней» [признак возникает на короткое время, регулярно, проявляется отчётливо, в том числе вне ситуационного (средового) контекста] и «средневыраженной» [признак возникает часто, проявляется отчётливо, преимущественно вне ситуационного (средового) контекста и сохраняется достаточно продолжительное время].
Заключение
Индивидуальная специфика клинико-этологической семиотики приступообразно-прогредиентной параноидной шизофрении с психопатоподобным дефектом личности у пациента при его своевременном переводе на активное диспансерное наблюдение и оптимизации комплаентности в контексте затяжной конфликтной психотравмирующей ситуации, заключавшей в себе потенциальные агрессогенные триггеры, могла бы помочь прогнозированию и предупреждению тяжкого противоправного деяния, приведшего к гибели двух человек и огнестрельной травме третьего. В этой связи мы считаем насущной необходимостью оптимизацию системы диспансерного наблюдения за психически больными с обязательным этологическим образованием врачей-психиатров.
Литература
гомицидальное поведение шизофрения
1. Чеховская М.В. Клиническая характеристика психических нарушений у лиц с гетероагрессивным поведением : автореф. дис. … к.м.н. - Томск, 1997. - 22 с.
2. Гаврилова В.А., Иванова С.А., Гусев С.И., Трофимова М.В., Бохан Н.А. Нейростероиды дегидроэпиандростерон и его сульфат у лиц с расстройством личности, осужденных за тяжкие насильственные преступления // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2012. - Т. 154, № 7. - С. 100--104.
3. Бохан Н.А., Мандель А.И., Максименко Н.Н., Михалева Л.Д. Смертельные исходы при алкогольной зависимости // Наркология. - 2007. - № 12. - С. 31--35.
4. Усов Г.М. Общественная опасность лиц, страдающих психическими расстройствами (клинико-патогенетический и реабилитационный аспекты) : автореф. дис. … д.м.н. - Томск, 2008. - 32 с.
5. Красильников Г.Т., Дресвянников В.Л., Бохан Н.А. Коморбидные аддиктивные расстройства у больных шизофренией // Наркология. - 2002. - № 6. - С. 24--31.
6. Eronen M., Hakola P., Tiihonen J. Mental disorders and homicidalbehavior in Finland // Arch. Gen. Psychiatry. - 1996. - V. 53. - P. 497--501.
7. Swanson J. Mental Illness and New Gun Law Reforms: The Promise and Peril of Crisis-Driven Policy // JAMA. - 2013. - Feb. - V. 7. - P. 1--2.
8. Кальченко И. А. Клинические и социальные аспекты профилактики общественно опасных действий психически больных, состоящих на активном диспансерном наблюдении: автореф. дис. … к.м.н. - Томск, 2011. - 22 с.
9. Верходанова Т. В. Клинические и социальные факторы формирования агрессивного поведения больных шизофренией : автореф. дис. … к.м.н. - Томск, 2007.
10. Семке В. Я. Начальные проявления эндогенно-процессуальной патологии // Превентивная психиатрия. - Томск, 1999. - С. 152--156.
11. Гильбурд О. А. Семиотика и нозология шизофрении (социобиологическое и клинико-этологическое исследование) : автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Томск, 2006.
12. Семке А. В., Сторожева Т. А. Оценка уровня социального функционирования у больных шизофренией и шизотипическим расстройством после принудительного лечения // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2007. - № 4 (47). - С. 16--18.
13. Кадочникова С. В. Характеристика больных шизофренией, находящихся на принудительном лечении (клинико-социальный и реабилитационный аспекты) : автореф. дис. … канд. мед. наук. - Томск, 2002. - 20 с.
14. Хренников О. В. Типология и структура невербальных проявлений агрессивного поведения в различных этнических группах : автореф. дис. …канд. биолог. наук. - Симферополь, 1997.
Транслитерация русскоязычных источников
1. Chehovskaya M. V. Klinicheskaya harakteristika psihiche-skih narusheniy u lits s geteroagressivnyim povedeniem: avtoref. dis. … k.m.n. - Tomsk, 1997. - 22 s.
2. Gavrilova V. A., Ivanova S. A., Gusev S. I., Trofimova M. V., Bohan N. A. Neyrosteroidyi degidroepiandrosteron i ego sulfat u lits s rasstroystvom lichnosti, osuzhdennyih za tyazhkie nasilstvennyie prestupleniya // Byulleten eksperimentalnoy biologii i meditsinyi. - 2012. - T. 154, N 7. - S. 100--104.
3. Bohan N. A., Mandel A. I., Maksimenko N. N., Mihaleva L. D. Smertelnyie ishodyi pri alkogolnoy zavisimosti // Narkologiya. - 2007. - N 12. - S. 31--35.
4. Usov G. M. Obschestvennaya opasnost lits, stradayuschih psihicheskimi rasstroystvami (kliniko-patogeneticheskiy i reabilitatsionnyiy aspektyi): avtoref. dis. … d.m.n. - Tomsk, 2008. - 32 s.
5. Krasilnikov G. T., Dresvyannikov V. L., Bohan N. A. Komorbidnyie addiktivnyie rasstroystva u bolnyih shizofreniey // Narkologiya. - 2002. - N 6. - S. 24--31.
8. Kalchenko I. A. Klinicheskie i sotsialnyie aspektyi profilaktiki obschestvenno opasnyih deystviy psihicheski bolnyih, sostoyaschih na aktivnom dispansernom nablyudenii : avtoref. dis. … k.m.n. - Tomsk, 2011. - 22 s.
9. Verhodanova T. V. Klinicheskie i sotsialnyie faktoryi formirovaniya agressivnogo povedeniya bolnyih sh-zofreniey : avtoref. dis. … k.m.n. - Tomsk, 2007.
10. Semke V. Ya. Nachalnyie proyavleniya endogenno-protsessualnoy patologii // Preventivnaya psihiatriya. - Tomsk, 1999. - S. 152--156.
11. Gilburd O. A. Semiotika i nozologiya shizofrenii (sotsiobiologicheskoe i kliniko-etologicheskoe issle-dovanie) : avtoref. dis. … d-ra med. nauk. - Tomsk, 2006.
12. Semke A. V., Storozheva T. A. Otsenka urovnya sotsial-nogo funktsionirovaniya u bolnyih shizofreniey i shi-zotipicheskim rasstroystvom posle prinuditelnogo lecheniya // Sibirskiy vestnik psihiatrii i narkologii. - 2007. - N 4 (47). - S. 16--18.
13. Kadochnikova S. V. Harakteristika bolnyih shizofreniey, nahodyaschihsya na prinuditelnom lechenii (kliniko-sotsialnyiy i reabilitatsionnyiy aspektyi) : avtoref. dis. … kand. med. nauk. - Tomsk, 2002. - 20 s.
14. Hrennikov O. V. Tipologiya i struktura neverbalnyih proyavleniy agressivnogo povedeniya v razlichnyih etnicheskih gruppah : avtoref. dis. …kand. biolog. nauk. - Simfe-ropol, 1997.