В клинической практике возникают ситуации, требующие длительной кислотоснижающей терапии. Основные показания к поддерживающей (длительной) терапии представлены в таблице 2.
Таблица 2. Показания к поддерживающей кислотоснижающей терапии
|
Неэффективность проведенной эрадикационной терапии |
|
|
Осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация) |
|
|
Наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВП |
|
|
Сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит |
|
|
Возраст >60 лет в случае ежегодно рецидивирующего течения ЯБ, несмотря на адекватную терапию |
В группу патологии, при которой снижение продукции HCl - важнейший патогенетически обусловленный лечебный фактор, входит ГЭРБ. ГЭРБ возникает при несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера, повторяющихся забросах в пищевод желудочного и дуоденального содержимого. Критериями ГЭРБ являются:
· количество ГЭ рефлюксов - более 50 эпизодов/сут.;
· снижение рН в пищеводе ниже 4,0 длительностью 1 ч и более;
· продолжительность более 3 мес.
Поступление желудочного и дуоденального рефлюктанта в пищевод приводит к клиническим проявлениям: изжоге, отрыжке, срыгиванию, дисфагии -- это жалобы пищеводного происхождения.
Симптомы ГЭРБ наблюдаются у 30% взрослого населения. Эзофагиты при ЭГДС выявляют в 5-7% случаев. По данным отечественного исследования МЭГРЕ, для лечения изжоги 88% респондентов принимали антациды, 32% - блокаторы Н2-рецепторов гистамина и только 23% -ИПП [3]. Результаты исследования позволяют считать, что ИПП явно недооценены. Согласно Генвальским рекомендациям [4], больным с изжогой без тревожных симптомов может быть сразу назначено лечение препаратом группы ИПП 1 р./сут. без предшествующей эндоскопии. С такой тактикой трудно согласиться. При терапии без предшествующей ЭГДС можно пропустить ряд тяжелых заболеваний, таких как рак пищевода и желудка, язвы, эрозии.
Больным с эрозивным рефлюкс-эзофагитом сразу после ЭГДС-диагностики назначают ИПП, лечение которыми, как правило, длительное. С учетом того, что при ГЭРБ нередко показана продолжительная терапия ИПП, наиболее важна проблема безопасности лечения. Несмотря на риск развития возможных нежелательных явлений ИПП [5], потенциальная польза от их долгосрочного приема больными с осложненной ГЭРБ выше потенциального риска развития побочных эффектов от них. При этом постоянная терапия ИПП -- это эффективная и адекватная форма поддерживающей терапии для многих больных ГЭРБ [6].
Повышенная продукция HCl играет важную роль в развитии острого панкреатита и обострении хронического. При лечении обострения подавляется кислотопродукция с целью свести до минимума поступление HCl в ДПК, тем самым уменьшив продукцию секретина и частично холецистокинина. Вводится режим голодания и используются ИПП. Эта группа препаратов продемонстрировала свое преимущество в подавлении кислотопродукции при остром и обострении хронического панкреатита. В настоящее время для внутривенного введения существуют лекарственные формы омепразола, лансопразола и пантопразола. Для снижения панкреатической секреции при остром панкреатите и обострении хронического панкреатита в настоящее время применяют ИПП.
На выбор препарата, подавляющего кислотопродукцию, влияют его биодоступность, длительность эффекта, переносимость.
Пантопразол - ИПП с пролонгированным антисекреторным действием до 46 ч открывает дополнительные перспективы в лечении кислотозависимых заболеваний, в т.ч. ассоциированных с Н. pylori. Проведенные исследования подтверждают рациональность, эффективность и безопасность использования пантопразола в терапии ЯБ ДПК и ЯБ желудка (особенно у пациентов старше 50 лет). Подчеркиваются возможность предсказуемости фармакокинетики пантопразола при значениях рН, близких к нейтральным, что важно в эрадикационной терапии, а также способность длительное время удерживать показатель рН>6 в теле желудка.
Контролен® (оригинальный пантопразол) представляет собой ингибитор «протонного насоса» (Н+/К+-АТФазы) III поколения, который гарантированно снижает уровень базальной и стимулированной секреции соляной кислоты в желудке. Для заживления большинства пептических язв ДПК необходимо подавлять образование HCl в желудке до рН>3 в течение 18 ч/сут. По результатам исследований времени восстановления секреции соляной кислоты этот период для пантопразола составляет 46 ч, что является существенным фактором в терапии ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, т.к. снижение желудочной секреции повышает чувствительность микроорганизмов к антибиотикам за счет нарушения метаболизма мембраны Нр вследствие неадекватной реакции продуцированного аммиака с HCl. Пантопразол также обладает собственной противомикробной активностью в отношении этой бактерии, что делает его особенно ценным в составе тройной антихеликобактерной терапии.
Пантопразол хорошо абсорбируется, его абсолютная биодоступность составляет около 77%, связывается с белками плазмы на 98%. Пантопразол стабилен при более низких значениях рН и близких к нейтральным из-за особенности в структуре радикалов на пиридиновом и бензимидазольном кольцах, что позволяет рассчитывать на его прогнозируемые фармакокинетические свойства [7].
Продолжительность действия пантопразола, как и других препаратов этой группы, зависит от скорости регенерации новых молекул «протонного насоса», а не от времени циркуляции препарата в организме. Препарат хорошо переносится. К числу его побочных эффектов относят головную боль, диарею и боль в животе.
Этот представитель ингибиторов имеет наибольшее время воздействия (до 48 ч) на Н+, К+-АТФазу, обеспечивая надежное снижение продукции соляной кислоты в желудке. В отличие от других представителей ИПП пантопразол после введения не метаболизируется в печени с использованием цитохрома Р450 и его коферментов. Поэтому пантопразол не вступает во взаимодействие с лекарственными препаратами, претерпевающими метаболизм в печени, не конкурирует с ними и его можно сочетать с другими. Начальная суточная доза пантопразола составляет 80 мг - дозу можно регулировать, увеличивая или уменьшая. При дозах, превышающих 80 мг/сут., их необходимо разделить на 2 введения. Для парентерального введения порошок растворяют в 10 мл физиологического раствора. Этот раствор можно вводить болюсно или в 100 мл физиологического раствора либо 5% раствора глюкозы. Внутривенное введение следует выполнять в течение 2-15 мин.
Парентеральное введение пантопразола с последующим приемом per os в сочетании с антихеликобактерной терапией и эндогемостазом - эффективный способ лечения больных с острыми желудочными кровотечениями [8]. В группе больных, принимавших омепразол, частота эрадикации была значительно и достоверно ниже, чем при использовании пантопразола [9]. Пантопразол в дозе 40 мг х 2 р./сут. входит в рекомендации «Маастрих III» в I и II линиях эрадикации.
Продолжительность действия ингибиторов «протонного насоса» зависит от скорости регенерации новых «протонных насосов», а не от продолжительности нахождения препарата в организме. Среднее время полужизни пантопразола после его однократного внутривенного введения в дозе 40 мг составляет около 1 ч [10], однако, несмотря на это, подавление секреции соляной кислоты сохраняется примерно в течение 3 сут. Это обусловлено достижением определенного баланса между количеством вновь синтезируемых молекул «протонного насоса» и количеством ингибированных молекул [11].
Пантопразол выпускается в таблетках с кишечнорастворимой оболочкой для предотвращения влияния HCI желудка. Пантопразол отличается быстрым всасыванием, его максимальная концентрация достигается примерно через 2,5 ч после однократного или повторного приема per os. Пантопразол в незначительной степени подвергается метаболизму первого прохождения. Препарат можно принимать вне зависимости от приема пищи или антацидных средств. В печени пантопразол подвергается экстенсивному метаболизму при участии цитохромной системы Р450. Благодаря набору изоформ, участвующих в обмене пантопразола, препарат отличается практически отсутствием лекарственного взаимодействия [12]. Пантопразол не аккумулируется в организме, и повторные приемы препарата в течение суток не влияют на его фармакокинетику. Нет необходимости в специальном подборе дозы пантопразола у пожилых пациентов или у пациентов с почечной недостаточностью, а также с умеренно выраженной печеночной недостаточностью. Время полужизни пантопразола у пациентов с тяжелым циррозом печени увеличивается до 7-9 ч [13].
В течение последних 10 лет основной целью медикаментозной терапии при кровотечениях из желудка считается подавление продукции соляной кислоты с использованием ИПП [14]. Проведенный метаанализ показал, что применение ИПП достоверно снижает риск повторных язвенных кровотечений. Реальная возможность профилактического применения ИПП у больных в критических состояниях появилась с возможностью парентерального введения. В настоящее время для клинического применения доступен ИПП для парентерального введения - пантопразол (Контролок) [12]. гастроэзофагеальный рефлюксный болезнь пантопразол
После внутривенного ведения 80 мг пантопразола через 12 ч снижение кислотности составляет 95%, а через 24 ч - 79%. В 4 раза уменьшается необходимость хирургического вмешательства, в 3 раза - риск рецидива, в 2 раза - срок госпитализации [12].
Литература
1. Lewis S.D., Bilker W.B., Brensiger C. et al. Hospitalization and mortality rates from peptic ulcer disease and gl. bleeding.
2. Лабезник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. М: Анахарис, 2003. 208 с.
3. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России (МЭГРЕ): первые итоги // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009. № 6. С. 4-12.
4. Dent J., Brun J., Fendrick A.M. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management -- the Genval Workshop report // Gut. 1999. Vol. 44. Р. 1-16.
5. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Каратеев А.Е., Бакулин И.Г., Пахомова И.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенетические основы дифференцированной тактики лечения // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009. № 2. С. 104-114.
6. DeVault K.R., Castell D.O. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology //Am. J. Gastroenterol. 1999. Vol. 94. Р. 1434-1442.
7. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Мамонтова О.А. и др. Профилактика и лечение стресс-повреждений ВО ЖКТ у больных в критических состояниях // Методические рекомендации. М., 2010. 34 с.
8. Шаповальянц С.Г., Чернякевич С.А., Михалев А.И. и др. Эффективность пантопразола при парентеральном введении у больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями с высоким риском рецидива // РЖГГК. 2012. Т. 21. № 2. С. 22-28.
9. Маев И.В., Оганесян Т.С., Кучерявый Ю.А. // Consilium medicum. Т. 12. № 8. С. 24-26.
10. Bliesath H., Huber R., Hartmann H. et al. Dose linearity of the pharmacokinetics of the new Н+, К+-ATPase inhibitor pantoprazole after single intravenous administration // Int J Clin Pharmacol Ther. 1996. Vol. 34 (suppl 1). Р. 18-24.
11. Hartmann М., Ehrlich А., Fuder H. et al. Equipotent inhibition of gastric acid secre-tion by equal doses of oral or intravenous pantoprazole // Aliment Pharmacol Ther. 1998. Vol. 12. Р. 1027-1032.
12. Топчий Н.В. Применение ингибиторов протонной помпы при симптоматических язвах // РМЖ. 2011. Т. 19. № 12. С. 730-736.
13. Huber R., Hartmann М., Bliesath Н. et al. Pharmacokinetics of pantoprazole in man // Int J Clin Pharmacol Ther. 1996. Vol. 34 (suppl 1). Р. 7-16.
14. Gralnek I.M., Barkun A.N., Bardou M. Лечение острого язвенного кровотечения // РМЖ. 2010. Т.18. №15. С. 933-940.