Глюкозогалактозная мальабсорбция у ребенка раннего возраста, клинический случай
Гатиятуллина Л.Р.1, Неклюдова Н.А.1, Гатиятуллин Р.Ф. 2, Сираева Т.А.3
1Бюджетное учреждение высшего образования Ханты-Мансийского автономного округа-Югры “Ханты- Мансийская государственная медицинская академия ", Ханты-Мансийск,
2Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Уфа;
3Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Пыть-Яхская окружная клиническая больница", Пыть-Ях
Среди заболеваний кишечника у детей раннего возраста нарушения всасывания углеводов занимают одно из ведущих мест. Приведен клинический случай врожденной внутриполостной мальабсорбции, дефицита транспортера моносахарида кишечника, обеспечивающего перенос белка из эндоплазматического ретикулума в зону щеточной каймы. Заболевание имеет генетическую природу, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Мальчики и девочки страдают одинаково часто. Гомозиготные носители гена сохраняют клинические признаки на всю жизнь. В данной статье кратко рассмотрены современные представления об этиологии, патогенезе и клинике синдрома мальабсорбции глюкозы/галактозы (GGM); приведены литературные данные о распространенности данных нарушений у пациентов, страдающих этим редким заболеванием. Выраженные проявления данного синдрома мальабсорбции могут отмечаться в раннем возрасте с последующим развитием адаптации кишечной микрофлоры к остаточной глюкозе и галактозе. Заболевание проявляется рецидивирующей диареей с обезвоживанием, потерей массы тела при кормлении грудным молоком или обычными детскими смесями. Для иллюстрации клинических нарушений при GGM приведен клинический случай, описывающий пациентку с данным заболеванием вследствие мутации в гене SLC5A1. Прогноз при своевременной коррекции сахарозо-изомальтозного дефицита благоприятный. мальабсорбция глюкоза моносахарид кишечник
Ключевые слова: врожденная мальабсорбции глюкозы и галактозы, дегидратация, электролитные нарушения, нутритивная поддержка.
GLUCOSE-GALACTOSE MALABSORPTION IN A YOUNG CHILD, CLINICAL CASE Gatiyatullina L.R.1, Neklyudova N.A.1, Gatiyatullin R.F.2, Siraeva T.A.3
IKhanty-Mansiysk State Medical Academy, Khanty-Mansiysk,
2Bashkir State Medical University, Ufa;
3Pyt-Yakh Regional Clinical Hospital, Pyt-Yakh
Among intestinal diseases in young children, carbohydrate absorption disorders occupy one of the leading places. A clinical case of congenital intracavitary malabsorption, deficiency of the intestinal monosaccharide transporter, providing protein transfer from the endoplasmic reticulum to the brush border area is presented. The disease is of a genetic nature, inherited in an autosomal recessive manner. Boys and girls fall equally often. Homozygous gene carriers retain clinical signs for life. This article briefly discusses the current understanding of the etiology, pathogenesis and clinic of glucose / galactose malabsorption syndrome (GGM); literature data on the prevalence of these disorders in patients suffering from this rare disease are given. Pronounced manifestations of this malabsorption syndrome may occur at an early age, followed by the development of the adaptation of the intestinal microflora to non-absorbed glucose and galactose. The disease is manifested by recurrent diarrhea with dehydration, weight loss when breastfed or regular infant formula. A clinical case describing a patient with this disease due to a mutation in the SLC5A1 gene is provided to illustrate the clinical impairment in GGM. The prognosis of this disease, with timely correction of sucrose-isomalt insufficiency, is favorable.
Keywords: congenital malabsorption of glucose and galactose, dehydration, electrolyte disturbances, nutritive support.
Всасывание моносахаридов (глюкозы, галактозы, фруктозы) происходит в энтероцитах тонкого кишечника под действием белковых транспортных систем. При нарушении функционирования данных систем развивается синдром мальабсорбции [1]. Вследствие дефекта специфического белка-переносчика в кишечнике нарушается всасывание моносахаридов, которые накапливаются в просвете тонкой кишки, вызывая повышение осмотического давления, бактериальное брожение, что приводит к избыточному поступлению воды в просвет кишечника, диарее и, как следствие, к обезвоживанию. [2, 3]. При этом морфологически слизистая кишечника бывает не изменена, так же как и не нарушена активность кишечных дисахаридаз [4].
Синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции (GGM) является очень редким аутосомно-рецессивным заболеванием, вызванным дефектом белка котранспортера глюкозы и галактозы в кишечнике. Во всем мире было выявлено всего несколько сотен случаев. Однако до 10% населения могут иметь несколько уменьшенную способность к абсорбции глюкозы без связанных со здоровьем проблем [5].
Транспортеры глюкозы представляют собой интегральные мембранные белки, которые опосредуют перенос глюкозы и структурно связанных веществ (в том числе структурно подобной галактозы) через клеточные мембраны. Было идентифицировано два семейства транспортера глюкозы: семейство транспортеров с облегченной диффузией (семейство GLUT), известное как «uniporters», и натриево-зависимое семейство транспортеров глюкозы (семейство SGLT), также известное как «котранспортеры» или «симпортеры», которые в свою очередь кодируются геном SLC5A1 [6, 7].
Контракторный белок натрия / глюкозы (SGLT1) находится в основном в кишечном тракте, в меньшей степени в почках, где он играет важную роль в процессе перемещения и дальнейшего поглощения глюкозы и галактозы через щеточные каемки энтероцитов. Натрий и вода транспортируются через мембрану энтероцитов вместе с сахарами в этом процессе [8].
Мутации, которые препятствуют выполнению этой функции белком - котранспортером натрия / глюкозы, приводят к накоплению глюкозы и галактозы в кишечном тракте. Этот отказ от активного транспорта предотвращает абсорбцию глюкозы и галактозы и обеспечение адекватного питания. Кроме того, вода, которая обычно перемещалась через границу мембраны энтероцитов с сахаром, вместо этого остается в кишечном тракте, выводится с каловыми массами, что приводит к тяжелой диарее. При данной наследственной мальабсорбции глюкозы и галактозы аналогичный транспортный дефект глюкозы обнаруживают и в почечных канальцах, что может приводить к развитию инсулинонезависимого сахарного диабета [9, 10].
Типичная клиническая картина при синдроме мальабсорбции глюкозы/галактозы (GGM) включает следующие симптомы: бурное развитие водянистой диареи с обезвоживанием, потерей массы тела при кормлении грудным молоком или обычными детскими смесями. Характерно присоединение симптомов эндокринной недостаточности (гипотонии, полиурии с глюкозурией, полидипсии) на фоне гипогликемии [11].
К концу первого года жизни выраженность клинических проявлений глюкозо/галактозной мальабсорбции снижается благодаря уменьшению доли молочного питания в рационе ребенка и адаптации кишечной микрофлоры к невсосавшейся глюкозе и галактозе, возможна клиническая ремиссия даже при изначально тяжелой мальабсорбции глюкозы/галактозы, несмотря на то, что активный перенос глюкозы в желудке отсутствует [4].
Лечение на первом году жизни при мальабсорбции глюкозы и галактозы в первую очередь - это отказ от грудного вскармливания и вскармливания молочными смесями. Смеси на основе фруктозы в РФ не зарегистрированы. Рекомендуется перевод на безлактозные смеси, хотя данные смеси не исключают из питания глюкозу. В случае развития обезвоживания применяют парентеральное питание, введение глюкозо-солевых растворов. После достижения клинической ремиссии, по мере взросления ребенка, основным методом лечения данной энтеропатии сохраняется строжайшее, пожизненное соблюдение безмолочной диеты (при метаболизме молочных продуктов образуется галактоза). Необходимо исключить из рациона питания сахар, сладости и другие источники глюкозы. Разрешены к употреблению овощи, фрукты, мясо, рыба, яйца, жиры, фруктоза, мед [12, 13].
В данной статье представлен сложный клинический случай синдрома мальабсорбции на фоне врожденной глюкозо-галактозной недостаточности у ребенка (девочки) раннего возраста. Целью данной работы является привлечение внимания педиатров- гастроэнтерологов к проблеме диагностики синдрома мальабсорбции глюкозы и галактозы. Различают первичную (врожденную) глюкозо-галактозную недостаточность и вторичную, которая возникает при тяжелых воспалительных и дистрофических поражениях на фоне кишечной инфекции или целиакии.
Материал и методы исследования
Из анамнеза: девочка родилась от 2-й беременности, протекавшей на фоне вирусной инфекции в первом триместре; от вторых срочных родов, с массой тела 3900 г, доношенная, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов; к груди приложена в первые сутки. Выписана на 2-й день жизни под наблюдение участковой службы, масса тела при выписке 3720 г. С момента выписки из родильного дома находилась исключительно на грудном вскармливании, с 5-го дня жизни усилился аппетит, стала срыгивать малыми порциями, постепенно начал меняться характер стула: стал жидким и учащенным. Девочка на этом фоне стала вялая, малоэмоциональная. В возрасте 13 дней поступила в отделение патологии новорожденных с тяжелой степенью обезвоживания, дефицитом массы тела (ДМТ) более 21% (-820 г), по тяжести состояния переведена в отделение реанимации новорожденных с диагнозом: внутриутробное инфицирование, гипотрофия 2-й степени, синдром мальабсорбции. Общее состояние оценивалось как тяжелое за счет гиповолемии, электролитных нарушений на фоне значительной потери массы тела (дегидратации тяжелой степени), энтеральной недостаточности, дисфункции желудочно-кишечного тракта. При осмотре отмечались периферический цианоз, серость кожных покровов. Подкожно-жировой слой был истончен на животе, груди и бедрах, тургор кожи снижен. Двигательная активность снижена. Отмечались угнетение рефлексов новорожденного, слабый, болезненный крик. В легких дыхание ослабленное, хрипы не выслушивались, частота дыхания до 70 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, с частотой 144 в минуту. Живот умеренно вздут. Печень выступала из-под реберного края на 4,0 см, селезенка на 2,0 см. Стул водянистый, с кислым запахом, без патологических примесей, до 8-10 раз в сутки.
При обследовании выявлено: нарастание в течение суток лейкоцитоза с 18,6 до 34,3 х 10 9/л с низким СОЭ 3,0 мм/ч и СРБ 0,29 мг/л. Синдром цитолиза: повышение активности аланин-/аспартатаминотрансфераз (АЛТ/АСТ) до 179/213 Ед/л; синдром холестаза: повышение активности гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТ) до 147,5 МЕ/л, гипербилирубинемия 85,7/13,9 мкмоль/л. Нарастание в крови уровней мочевины до 13,3 мкмоль/л и креатинина до 74 мкмоль/л. В крови антитела к вирусам (ЦМВ, токсоплазмоза, краснухи, герпеса) не обнаружены.
На 4-е сутки с момента поступления в течение нескольких дней отмечалась стойкая гипергликемия до 25,1 ммоль/л.
Кислотно-щелочное состояние (КЩС), электролиты крови - декомпенсированный метаболический ацидоз: рН - 7,08 (норма 7,35-7,45), рСО2 - 25,6 (норма 35-45), рО2 - 60,3 (80-100), SBE - 20,7 ммоль/л, НСО3 - 9,6 ммоль/л, лактат - 1,6 ммоль/л, № - 153 ммоль/л (135-148), K - 4,2 (3,5-4,5) ммоль/л, Cl - 168 (98.-106,0) ммоль/л. Глюкоза крови - 10,9 ммоль/л.
Электролиты крови: натрий 197 (135,0-145,0) ммоль/л, хлориды 170,7 (101. -111,0) ммоль/л, калий 3,6 (3,5-5,1) ммоль/л, кальций 2,74 (2,1-2,6) ммоль/л.
По результатам анализа кала количественным методом - Escherichia coli (нормальной ферментации) 107. Посев промывных вод - Escherichia coli ESBL; 107. Посев крови и посев мазка на микрофлору, бактериальный посев кала и кал на энтеропатогенные эшерихии - рост флоры не обнаружен.
По данным проводимого скрининга новорожденных на галактоземию, муковисцидоз, врожденную дисфункцию коры надпочечников, гипотиреоз - результаты анализов, проводимых по методу сухого пятна, были отрицательными. С учетом повышенного уровня нейтральных жиров в анализе кала и низких значений амилазы в крови был повторно взят анализ крови (молекулярно-генетическое исследование) на муковисцидоз - результат анализа отрицательный (по 8 генам).
По данным ЭЭГ мониторинга зарегистрировано нарушение функционального состояния ЦНС средней степени. Характеристики биоэлектрической активности головного мозга соответствовали возрасту 39-недельного новорожденного. Эпилептиформной активности не зарегистрировано.
Нейросонография: ликворная система в пределах нормы. Органической патологии не выявлено. УЗИ абдоминальное + почки: без структурных изменений.
В течение месяца пребывания в отделении анестезиологии и реанимации состояние ребенка оставалось крайне тяжелым за счет выраженного эксикоза с нарастанием водноэлектролитных нарушений, нарастанием аминотрансфераз, транзиторной гипергликемии с глюкозурией. Отмечалось осложнение в виде сепсиса, вызванного кишечной палочкой.
Проводилась дифференциальная диагностика с внутриутробной инфекцией, наследственными болезнями обмена веществ.
Лечение с момента поступления: ребенок был переведен с грудного вскармливания на АМС «ПреНАН», но с учетом плохой переносимости (частых срыгиваний, сохранения частого жидкого стула) смесь заменена на АМС «НАН Аминокислоты».
Проводилась детоксикационная терапия, частично парентеральное питание - вводились белковые препараты (аминовен, дипептивен), по тяжести состояния с учетом развития сепсиса проводилась массивная антибактериальная терапия (ампициллин с гентамицином, энтерофурил, меронем, нетилмицин, цефтазидим). На период гипергликемии - титрование инсулина.
На фоне проводимого лечения состояние ребенка стабилизировалось. Переведена санитарной авиацией в окружную детскую клиническую больницу (ОДКБ) в инфекционное отделение с диагнозом: «Расстройство системы пищеварения в перинатальном периоде неуточненное. Гипотрофия 3-й степени. Синдром мальабсорбции. Осложнение основного: преходящее нарушение углеводного обмена у новорожденного. Сопутствующий: церебральная депрессия у новорожденного на фоне соматического заболевания».
Масса тела в возрасте 1 месяца - 3400 г (-500 г с рождения). В ОДКБ находились 14 дней, от продолжения госпитализации и проведения биопсии кишечника мама отказалась. В лечении были продолжены парентеральное питание, антибактериальная терапия, с учетом нарастающей анемии однократно проводилась заместительная гемотрансфузия эритроцитарной взвеси, добавлен прием ферментного препарата «Креон».
В обследовании - исключена кишечная инфекция (анализы на антигены вирусов, кампилобактер, отрицательная РПГА на возбудителей дизентерии). Учитывая высокий уровень нейтрального жира в анализе кала, гастроэнтерологом было повторно рекомендовано исключить муковисцидоз. Потовые пробы не проводились. Трехкратно вводился солумедрол в связи с подозрением на транзиторную надпочечниковую недостаточность (лабораторно не подтвержденную - уровень кортизола и 17-ОПГ - в пределах референсных значений, отсутствие стойких электролитных нарушений). Отмечалась побочная реакция на введение препарата (солумедрола) в виде аффективного приступа. Учитывая побочную реакцию, мама отказалась от данной терапии.
В питании в связи с отсутствием смесей на основе аминокислот была попытка перевода на безлактозную адаптированную молочную смесь (АМС) «Нутрилон безлактозный» - отмечалось нарушение стула (непереваренный), после чего девочка была переведена на АМС «Нутрилон пепти гастро» - стул стал более кашицеобразный, переваренный. Масса тела при выписке из ОДКБ - 4110 г в возрасте 1 месяца 14 дней.