ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»
Гастропанкреатодуоденальная резекция у больных с заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны
Бахтин В. А.,. Янчненко В. А., Чикишев С. Л.
Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) считается одной из самых сложных операций, выполняемых в абдоминальной хирургии [1, 2, 3]. Опыт ведущих хирургических клиник показывает, что процент радикальных операций при злокачественных образованиях билиопанкреатодуоденальной зоны невысок и достигает 5-23% больных [4]. Несмотря на значительное уменьшение летальности после ПДР, с 17 -42% до 6 - 12%, количество тяжелых осложнений все еще остаются высокими [1, 7].
К наиболее часто встречающимся осложнениям, относят несостоятельность панкреатоеюно - и билиодигестивного анастомозов, которые в свою очередь приводят к послеоперационному панкреатиту, формированию панкреатических свищей, внутрибрюшным или желудочно-кишечным кровотечениям, образованию внутрибрюшных абсцессов [5, 6].
С 1991 по 2007 год в клинике госпитальной хирургии Кировской ГМА на базе I хирургического отделения Кировской областной клинической больницы находилось на лечении 2276 больных с заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны. Из них 94 пациентам была выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция в различных её модификациях, что составило 7,8 %.
Все больные были разделены на 2 группы. В I группе наблюдали 71 больных (75,5%), которые оперированы с различными вариантами реконструктивно - восстановительного этапа без декомпрессии панкреато- и билиодигестивного анастомоза и 23 - (24,5%) больных (II группа) с декомпрессией выше указанных анастомозов. Из 94 пациентов - 67 (71,3%) -- мужчины в возрасте от 32 до 68 лет, 27 (28,7%) -- женщины в возрасте от 39 до 67 лет. Средний возраст мужчин и женщин соответственно 49,9±8,8 и 53,9±7,8 лет. По поводу рака головки поджелудочной железы оперированы 43 (45,7%) пациента, 29 больных (30,9%) оперированы по поводу рака БДС с инвазией в головку поджелудочной железы, хронический псевдотуморозный панкреатит послужил показанием к операции у 18 больных (19,1%), рак дистального отдела холедоха - у 3 (3,2%), злокачественная шваннома забрюшинного пространства с прорастанием в головку поджелудочной железы - у 1 (1,1%) пациента.
У большинства пациентов - 68 (72,3%), - при поступлении регистрировалась механическая желтуха, уровень билирубина составлял от 5,8 до 760,7 мкмоль/л, в среднем 139,9±92,8 мкмоль/л, прямая фракция от 22,7 до 542,4 мкмоль/л, в среднем 111,8±102,9 мкмоль/л. Длительность желтушного периода варьировала от 1 недели до 16 недель (в среднем 11 недель).
У 13 (18%) пациентов основному этапу радикальной операции - резекции панкреатодуоденального комплекса, предшествовали различные виды паллиативных желчеотводящих вмешательств, часть из которых - (7 наблюдений), при уровне билирубина свыше 350 мкмоль/л, выполнялась непосредственно в клинике, путем пункционной холецистостомии под контролем УЗИ. У остальных 6 пациентов желчеотводящие операции включали в себя различные варианты внутреннего и наружного дренирования (дренирование холедоха по Керу, холедоходуоденостомия, холецистоеюностомия, холецистогастростомия).
Все пациенты были обследованы в условиях клиники. Фиброгастродуоденоскопия была выполнена 90 пациентам (95,7%), из них 8 (8,5%) с подозрением на рак дистального отдела холедоха произведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). При ФГДС особое внимание уделялось состоянию БДС, при подозрении на объемный процесс в 16 случаях (17%) проводилась биопсия слизистой. Злокачественный характер процесса был гистологически подтвержден в 91,6%.
Ультразвуковое исследование выполнено 91 пациенту (97%). Наиболее часто выявляемыми признаками были увеличение головки поджелудочной железы, подозрение на объемный процесс, признаки желчной гипертензии.
73 больным (77,7%) проведена рентгеновская компьютерная томография (КТ). При этом оценивался максимальный диаметр образования, локализация, взаимоотношение с соседними органами и крупными сосудистыми структурами, степень расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков.
Диагностическая лапароскопия применялась нами у 14 (15%) пациентов. Подтвердить диагноз при помощи лапароскопии удалось у 7 больных, изменить в 3 случаях, в 1 случае диагностика была затруднена спаечным процессом.
Панкреатодуоденальная резекция была выполнена в различных модификациях, отличающихся, методами реконструктивно-восстановительного этапа операции. Реконструктивный этап ПДР выполняли на одной 45 (63,4%) или на двух петлях тонкой кишки у 26 (36,6%) пациентов. Наиболее часто используемым панкреатоеюноанастомозом являлся конце-концевой инвагинационный анастомоз - 55 (11,5%) случаев. Данный вид панкреатоеюностомии применялся у пациентов с патологией головки поджелудочной железы - 28 (39,4%), опухоли большого дуоденального соска -12 (17%) при мягкой, рыхлой, увеличенной поджелудочной железе и нормальном диаметре панкреатического протока. Методика формирования панкреатоеюноанастомоза конец в бок применена у 7 пациентов, у 5 пациентов терминолатеральный анастомоз формировался с применением «потерянного» дренажа. У 12 пациентов выполнена панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника, в 10 случаях стандартная ПДР была дополнена лимфодиссекцией. Реконструктивные вмешательства на воротной вене выполнены у 3 больных, верхней брыжеечной вене у 3 пациентов.
В большинстве случаев - 69 (73,4%), как в I группе, так и во II группе больных, нами применялся вариант реконструктивного этапа ПДР предполагавший после удаления панкреатодуоденального комплекса, формирование на одной петле панкреатоеюноанастомоза конец в конец, далее гепатикоеюноанастомоза конец в бок и поперечного гастроеюноанастомоза.
Декомпрессивное дренирование панкреатоеюно - и гепатикоеюноанастомозов чреспеченочным дренажем оригинальной конструкции (положительное решение на выдачу патента РФ от 13.0.06г. по заявке на изобретение № 20061208961/17 - 022693) было произведено 23 пациентам (24,5%) (II группа).
Послеоперационные осложнения наблюдались у 46 (48,9%) больных. Из них наиболее существенные: несостоятельность панкреатоеюноанастомоза -12 (12,8%); несостоятельность гепатикоеюноанастомоза 9 (9,6%); перитонит 14 (15%); абсцессы различной локализации - 9(9,6%); анастомозит гастроеюноанастомоза - 8 (8,5%). Умерло 10 больных, послеоперационная летальность составила (10,6%). Все летальные исходы зарегистрированы в I группе без разгрузочного дренирования. В группе больных с использованием разгрузочного дренажа летальных исходов не выявлено.
Отдаленные результаты изучены нами у 88 (93,6%) из 94 больных в сроки от 6 месяцев до 10 лет. Из них 42 (44,7%) пациентов с раком головки поджелудочной железы, 30 (31,9%) пациентов с раком периампулярной зоны, 17 (17%) больных с хроническим псевдотуморозым панкреатитом. При раке головки поджелудочной железы трехлетняя выживаемость отмечена у 21,7% больных, пятилетняя - у 13,9%. При раке периампулярной зоны трехлетняя выживаемость была у 76% больных, пятилетняя у 49,7%.
Результаты у больных с доброкачественными заболеваниями классифицировались как «хорошие», «удовлетворительные» и «неудовлетворительные». «Хорошие» и «удовлетворительные» результаты получены нами у 13 (13,9%).
Учитывая состояние поджелудочной железы, диаметр общего желчного протока, мы выбираем индивидуальную тактику реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции.
Вариант ПДР с использованием чреспеченочного дренажа оригинальной конструкции оправдан у пациентов с диаметром холедоха до 1,5 см. и состоянии паренхимы поджелудочной железы расцененной как мягкой с рыхлой консистенцией. Применение разгрузочного дренажа панкреатоеюно - и гепатикоеюноанастомоза снижает частоту несостоятельности и как следствие послеоперационную летальность.
панкреатодуоденальный резекция декомпрессивный дренирование
Список литературы
1. Шалимов А. А., Шалимов С. А. и др. Хирургия поджелудочной железы. Симферополь: Таврида, 1997. - 560 с.
2. Кубышкин В. А., Вишневский В. А. и др. Оценка методов завершения панкреатодуоденальной резекции // Хирургия. 2001, №1. - С. 46 - 50.
3. Ершов В. В., Рыбинский А. Д., и др. Усовершенствованные панкреатодигестивные анастомозы при панкреатодудоенальной резекции // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2006, № 1. - С. 38 - 43.
4. Касумьян С. А., Алибеков Р. А. и др. Панкреатодуоденальная резекция при раке головки поджелудочной железы // Вестник хирургии, 1998, № 6. - С. 26 - 28.
5. Alberson D.A. Pavcreaticoduodenectomy with Reconstruction by Rouen-Y pancreaticoyeyunostomy. South Med. 1994. - 87: 2. Pp.197 - 201.
6. Mivdema B.W., Sarr M.G., Van Heerden J. A. et al. Complicat Following Pancreaticoduodenectominy. Arch. Surg. 1992. - 127. Pp. 945 - 947.
7. Блохин Н. Н., Итин А. Б., Клименков А. А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. - М.: Медицина, 1982. - 259 с.