Данные лабораторных и дополнительных методов обследования

Общий клинический анализ крови от 18.02.2020:

Биохимический анализ крови от 18.02.2020:

Коагулограмма от 18.02.2020:

Общий анализ мочи от 19.02.2020:

ЭКГ:

Заключение ЭКГ от 18.02.2020:

Ритм синусовый, правильный. Вертикальное положение ЭОС. ЧСС 93/мин. PQ: 0,16c. QRS: 0,08c. QT: 0,39c

Изосерологическое исследование от 18.02.2020:

Группа крови: А (II) вторая; резус-принадлежность: Rh «+» положительная

Серологические маркеры инфекция:

Антитела к бледной трепонеме не обнаружены. Антитела к ВИЧ 1, 2 не обнаружены.

HBs Ag, Anti HCV не обнаружены.

Клинический диагноз

Основное заболевание: Рак сигмовидной кишки, G3, T2NxM1, IV стадия; гистологически низкодифференцированная муцинозная аденокарцинома. Стадия D по Dukes.

Сопутствующие заболевания: Поверхностный гастрит. Хронический бронхит.

Обоснование диагноза

I.Диагноз: Рак сигмовидной кишки, G3, T2NxM1, IV стадия; гистологически низкодифференцированная муцинозная аденокарцинома поставлен на основании:

1. жалоб на: тянущие боли внизу живота, усиливающиеся после приема твердой пищи; чувство распирания в животе, запоры, снижение аппетита, похудание на 25 кг за последний год;

2. анамнестических данных: Выявление по результатам КТ брюшной полости неравномерного сужения просвета сигмовидной кишки, утолщение стенок сигмовидной кишки до 21мм, увеличение околотолстокишечных лимфоузлов до 15мм; в большом сальнике определяются множественные структуры мягкотканной плотности с неровными контурами, сливающиеся в конгломераты линейной формы толщиной около 20 мм - канцероматоз; в печени определяются множественные образования пониженной плотности, накапливающие контраст по периферии, типично для метастазов; в брюшной полости определяется жидкость. На видеоректосигмоскопии визуализируется проксимальный край опухоли, полностью обтурирующей просвет сигмовидной кишки.

3. объективного обследования: живот вздут, болезненность живота при пальпации, притупление перкуторного звука определяется в отлогих местах живота – асцит, кишечные шумы и перистальтика ослаблены, увеличение размеров и плотности сигмовидной кишки при пальпации; пальпирование объемного образования в околопупочной области – увеличенные околотолстокишечные лимфоузлы; багровый цвет пупка – метастаз Марии Джозеф.

4. данных лабораторных исследований:

- повышение СОЭ

- тромбоцитоз

- пониженное среднее содержание гемоглобина в эритроците-MCH(анемия)

- снижение среднего размера эритроцитов-MCV(анемия)

5. гистологического заключения: картина низкодифференцированной муцинозной аденокарциномы (G3)

II.Диагноз: Хронический бронхит поставлен на основании инструментального обследования: КТ грудной клетки выявило диффузное утолщение и уплотнение стенок бронхов, участки фиброза в обоих легких.

III. Диагноз: Поверхностный гастрит поставлен на основании инструментального обследования: ЭГДС выявила неравномерно гиперемированую слизистую желудка с расширенными желудочными полями.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с:

1. аденомой: у пациента имеется опухолевидное новообразование, однако данные гистологического исследования, а также наличие метастазов подтверждают его злокачественность.

2. ворсинчатой опухолью: является гиперпластическим полипом - предраковым состоянием, она не метастазирует; гистологичесское исследование опровергает данный диагноз. Ворсинчатые аденомы отличаются от остальных опухолей кишечника тем, что секретируют в просвет кишки большое количество воды и электролитов, что проявляется выделением слизи при дефекации. Данные симптомы отсутствуют у пациента.

3. ишемическим колитом: боли в животе, неустойчивый стул, вздутие живота характерны для ишемического колита, однако это воспалительное заболевание, для которого также характерны повышение температуры, а также повторяющиеся кишечные кровотечения, которые отсутствуют у пациента. Данные пальпации живота и видеоректосигмоскопии подтверждают наличие образования в брюшной полости, что нехарактерно для колита.

4. Дивертикулитом: неустойчивый стул и потеря аппетита наблюдаются и при дивертикулите. Однако при дивертикулите также прощупывается спастически сокращенная болезненная кишка, а у пациента увеличена сигмовидная кишка за счет опухоли. Воспаление при дивертикулите сопровождается повышение температуры тела и лейкоцитозом – эти признаки отсутствуют у пациента. По КТ брюшной полости отсутствуют данные за наличие дивертикулов.

5. НЯК: ведущими симптомами язвенного колита являются боли и выделение крови - кровавая диарея, отсутствующая в клинической картине пациента. Токсическая дилатация при НЯК тоже сопровождается вздутием живота, однако сопровождается тенезмами, рвотой и повышением температуры тела. Эндоскопическая картина НЯК (изъязвления, псевдополипоз, отсутствие гаустрации) заметно отличается от картины пациента.

6. Болезнью Крона: для толстокишечной локализации болезни Крона характерны частый (до 10-12 раз в сутки) кашицеобразный, полужидкий стул с примесью крови, императивные позывы на дефекацию ночью и в утренние часы – данные симптомы отсутствуют у пациента. При физикальном исследовании в проекции пораженного сегмента ободочной кишки пальпируют болезненное объемное образование, однако данные гистологического исследования образования исключают болезнь Крона.

Лечение

Основной метод лечения - хирургический. Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение местных осложнений опухоли: циторедуктивные резекции, а также симптоматические операции (для облегчения проявлений кишечной непроходимости) – наложение колостомы.

Также применяется адъювантная терапия: химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия. В случаях, когда опухоль удалить нельзя, химиотерапия и лучевая терапия моryт быть использованы для того, чтобы замедлить прогрессирование заболевания и продлить жизнь больного (паллиативное лечение), Паллиативная лекарственная терапия метастатического колоректального рака проводится с целью достижения клинического эффекта на максимально возможный период, увеличение выживаемости при улучшении или сохранении качества жизни.

Протокол операции

Начало операции: 20.02.2020 12:50 Окончание операции: 20.02.2020 14:05

Срочность операции: плановая. Анестезия: комбинированный эндотрахеальный наркоз

Наименование операции: Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. Трансверзостомия.

Ход операции:

После трехкратной обработки операционного поля и рук хирурга в положении пациента лежа на спине под ЭТН по предварительной разметке двумя полуокружными разрезами вокруг пупка рассечена кожа и ПЖК. Разрезы продлены каудально и краниально, выполнена срединная лапаротомия (брюшная полость вскрыта послойно, с иссечением пупка). Эвакуировано 5 л асцитической жидкости. При ревизии ОБП определяется единый опухолевидный конгломерат, состоящий из петель тонкого кишечника, забрюшинных лимфатических узлов, большого сальника. Имеются множественные метастатические отсевы в сальник, висцеральную и париетальную брюшину. Определяются множественные метастазы в печени ( до 4 см). Толстый кишечник раздут, диаметром до 8 см, восходящая, правая половина поперечной, нисходящий отделы ободочной, сигмовидная кишка вовлечены в опухолевый процесс, каменистой плотности при пальпации, фиксированы на всем протяжении.

Интраоперационный диагноз: Аденокарцинома прямой кишки Т4b N2b M1, IV ст. Метастатическое поражение печени. Метастаз в пупок. Канцероматоз. Асцит.

Учитывая степеньраспространенности опухолевого процесса показана трансверзостомия. Селезеночный изгиб ободочной кишки с трудом мобилизован, выведен на переднюю брюшную стенку через ранее подготовленное отверстие в левой подреберной области. Выведенная кишка фиксирована отдельными узловыми швами к коже. Сформирована двуствольная колостома. Через контрапертуру установлена дренажная трубка в малый таз. Рана послойно ушита. Наложена асептическая повязка.

Заключение:

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Под наблюдение хирурга-онколога по месту жительства.

Необходимо назначение паллиативной адъюантной терапии:

• Химиотерапия: в первой линии – двойные комбинации препаратов (FOLFOX, XELOX или FOLFIRI) на протяжении не менее 3-4 месяцев с последующей возможной поддерживающей терапией фторпиримидинами

• Иммунотерапия: моноклональные антитела (бевацизумаб, цетуксимаб или панитумумаб)

Возможно назначение диуретиков при прогрессировании асцита.

Рекомендации:

• наблюдение у хирурга-онколога по месту жительства;

• ограничение физической нагрузки,

• абдоминальный бандаж 3 мес,

• снятие швов через 10 дней после выписки.

ПРОГНОЗ

Прогноз при раке с множественными метастазами крайне неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость при колоректальном раке IV стадии низкая. Использование адъювантной терапии может увеличить продолжительность жизни. Необходимо наблюдение у хирурга-онколога по месту жительства.