Материал: Договорная ответственность участников системы обязательного медицинского страхования

Движение финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования строго регламентировано действующим законодательством. Страхователь уплачивает страховые взносы в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

.2 Особенности договорных отношений в области медицинского страхования

Медицинское страхование в Российской Федерации представляет собой основную форму социальной зашиты населения в сфере охраны здоровья. Главная его цель - при возникновении страхового случая гарантировать всем гражданам получение необходимой медицинской и лекарственной помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования, которые обязаны выполнить обязательства по заключенному договору.

Договор медицинского страхования (ст. 4 Закон РФ "О медицинском страховании граждан в РФ") представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

При медицинском страховании страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде пакета медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. Под медицинской услугой следует понимать вид медицинской помощи, оказываемый медицинскими работниками и учреждениями здравоохранения населению.

Выгодоприобретатель (застрахованный) является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги. Эта особенность медицинского страхования играет важную роль в решении вопроса о пределах ответственности страховщика перед застрахованными гражданами. Предусмотренный законодательством договор страховой медицинской организации с лечебным учреждением в процессе оказания гражданам медицинской помощи делает страховщика ответственным за качество организации данного процесса и, может быть, даже за качество его результатов -безопасность и эффективность медицинских услуг.

Страховщик обязан контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг, перечень которых согласован участниками договора в ' соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ст. 15 Закон РФ "О медицинском страховании граждан в РФ"), в свою очередь, договор на предоставление лечебно-профилактической помощи должен предусматривать порядок подобного контроля (ст. 23).

Согласно ст. 27 Закона РФ страховая медицинская организация несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении. Условие о материальной ответственности должно быть включено в договор медицинского страхования.

Страховая медицинская организация может быть привлечена к ответственности по возмещению вреда здоровью застрахованного, когда наступление такого вреда находится в непосредственной причинной связи с нарушением страховщиком законодательства о медицинском страховании или неисполнением договора медицинского страхования, в частности при заключении договора на оказание медицинских услуг с лечебным учреждением, не имеющим лицензии, при необоснованном отказе гражданину в выдаче страхового полиса и т.д.

Закон предписывает для договора обязательного медицинского страхования исключительно письменную форму. Нарушение данного требования влечет в силу п. 1 ч. 2 ст. 940 ПС РФ недействительность страховой сделки.

Предметом договора обязательного медицинского страхования, на что именно воздействуют нормы соглашения, являются общественные отношения, возникающие между страховщиком, страхователем и застрахованными лицами по поводу оплаты страховщиком медицинской помощи и обеспечения лекарствами нуждающихся в этом граждан.

Закон о медицинском страховании предусматривает еще целый ряд существенных условий договора обязательного медицинского страхования - это численность застрахованных лиц, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, соответствующий программе обязательного медицинского страхования, права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия (ч. 3 ст. 4).

Договор обязательного медицинского страхования всегда носит срочный характер, иными словами, стороны должны установить срок действия договора. В силу абз. 3 ч. 3 ст. 4 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" срок действия такого договора является существенным условием. Если срок действия договора не согласован участниками сделки, то она может быть признана незаключенной, так как без согласования любого существенного условия договор считается незаключенным (п. 1 ст. 432 ПС РФ).

Следует различать такие понятия, как "срок действия договора" и "срок страхования". Под сроком действия договора понимается период времени между датой вступления договора в силу и последним днем его действия, который указан в договоре или' может быть определен при помощи согласованного сторонами механизма. Срок страхования - это период времени, в течение которого застрахованные лица вправе обращаться за медицинской помощью, которую страховщик обязан оплатить. В соответствии с п. 2 ст. 957 ПС РФ начало срока страхования может отличаться от момента вступления договора страхования в силу, но срок страхования не может выходить за момент окончания срока действия договора.

Поскольку страховые медицинские организации получают лицензии на осуществление медицинского страхования, то на них распространяются требования п. 2 ст. 6 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ", в соответствии с которым страховщики осуществляют оценку страхового риска, получают страховые премии (страховые взносы),' формируют страховые резервы, инвестируют активы, определяют размер убытков или ущерба, производят страховые выплаты, осуществляют иные связанные с исполнением обязательств по договору страхования действия.

Статьей 3 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" определено, что объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском по договору медицинского страхования является обращение страхователя за любой медицинской помощью, которая может потребоваться ему для обследования и лечения до выздоровления. Страховым' обеспечением - оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи, входящей в базовую программу обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации.

Закон РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" не содержит определения страхового случая, следовательно, страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам (п. 2 ст. 9 Закона об организации страхового дела).

На основании договоров обязательного медицинского страхования страховщики выдают каждому застрахованному полис обязательного медицинского страхования. В соответствии со ст. 5 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства от 23 января 1992 г. N 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования утверждается Правительством РФ. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного, который необходимо предъявлять при обращении за медицинской помощью.

Договор медицинского страхования должен содержать следующие сведения:

наименование сторон;

сроки действия договора;

численность застрахованных по данному договору; размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия договора.

Договор медицинского страхования признается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не предусмотрено иное. Если в период действия договора страхователь будет признан судом недееспособным либо ограниченным в его дееспособности, его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного лица.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

В заключение можно сделать вывод о недостаточной проработанности нормативной базы, регулирующей отношения субъектов медицинского страхования.

В связи с ожидаемой реформой обязательного страхования и медицинского страхования, в частности, нужно сказать, что только совершенствование законодательства в сфере страховой деятельности сможет разрешить возникающие противоречия и пробелы. Это очень важно в свете того, что договорные отношения не должны ущемлять права и свободы граждан и не противоречить Конституции РФ.

Таким образом, договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией. По данному договору медицинская организация обязуется организовывать и финансировать предоставление медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Глава 2. Изучение особенностей обязательного медицинского страхования на примере Забайкальского края

Мною были проанализированы данные о структуре застрахованных граждан по обязательному медицинскому страхованию на территории Забайкальского края. Это официальные данные на 1 января 2013 года, представленные на сайте администрации Забайкальского края.

Число жителей Забайкальского края, застрахованных по ОМС, составляет 1128,2 тыс. чел., или 97,6% от общей численности населения.

В структуре лиц, имеющих полис ОМС:

работающие составляют 35,9 % (451,0 тыс.чел.),

неработающие граждане - 64,1% застрахованных (или 804,2 тыс. чел.),

из них:

дети до 16 лет - 198,9 тыс.чел.

неработающие пенсионеры по старости -183,7 тыс.чел.

Приоритетными задачами дальнейшего развития системы ОМС Забайкальского края являются:

обеспечение реализации и исполнения на территории края Закона Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

взаимодействие с налоговыми и финансовыми органами по вопросам, относящимся к компетенции Территориального фонда ОМС Забайкальского края;

совершенствование организации работы по учету и контролю за полным и своевременным перечислением страховых взносов на ОМС;

эффективное управление финансовыми ресурсами ОМС на основе прозрачности, прогнозирования, планирования и контроля их использования;

усиление планового принципа в формировании системы оказания медицинской помощи с применением системы комплексного планирования как важнейшего механизма, позволяющего сконцентрировать имеющиеся ресурсы на приоритетных направлениях и обеспечивающих наибольший объем качественной медицинской помощи с наименьшими затратами;

проведение рациональной тарифной политики, обеспечивающей финансовую устойчивость системы ОМС путем сбалансированности объемов, структуры медицинской помощи и необходимых для ее реализации финансовых средств;

повышение эффективности использования средств обязательного медицинского страхования, усиления ответственности субъектов системы ОМС за повышение результативности работы;

внедрение методов стандартизации для повышения управляемости, эффективности и качества функционирования системы ОМС;

дальнейшее совершенствование и развитие вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, системы защиты прав граждан в системе ОМС; договорной медицинский страхование

совершенствование информационного взаимодействия субъектов системы ОМС с использованием современных технологий, включающего ведение персонифицированного учета оказанных гражданам медицинских услуг и позволяющего осуществлять мониторинг объемов и структуры потребляемой медицинской помощи;

создание единого информационного пространства системы ОМС, активное участие в организации корпоративной сети передачи данных информационных ресурсов.

Вывод

Таким образом, число жителей Забайкальского края, застрахованных по ОМС, составляет 1128,2 тыс. чел., или 97,6% от общей численности населения.

Большинство граждан застрахованы компанией - Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах».

Заключение

Страхование представляет собой отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий).

Социальное страхование - это система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся: болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, безработица, старость, потеря кормильца, смерть и др.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Другими словами, под медицинским страхованием следует понимать вид страхования, предусматривающий обязанности страховщика перед страхователем (застрахованным) по осуществлению страховых выплат при наступлении страхового случая, а также механизм социальной защиты в рамках охраны здоровья населения.

В соответствии с законом, целью медицинского страхования является гарантия гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.

Исходя из цели, медицинское страхование выполняет следующие функции: охрана здоровья населения; обеспечение воспроизводства населения; финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы; развитие сферы медицинского обслуживания; защита доходов граждан и их семей.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи и услуг по программам ОМС и ДМС.