Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Читинская Государственная Медицинская Академия
Минздравсоцразвития России
Кафедра
общественного здоровья и здравоохранения
КУРСОВАЯ РАБОТА
по дисциплине «Правовые основы организации здравоохранения»
Тема:
Договорная ответственность участников системы ОМС
Чита
- 2014
Содержание
Введение
Глава 1. Теоретические аспекты организации обязательного медицинского страхования, договорные отношения
.1 Общие аспекты организации обязательного медицинского страхования
.2 Особенности договорных отношений в области медицинского страхования
Глава 2. Изучение особенностей обязательного медицинского страхования на примере Забайкальского края
Заключение
Список литературы
Приложение
Введение
В современной рыночной экономике страхование рассматривается как система экономических отношений, включающая образование за счет предприятий, организаций и населения специального фонда средств и его использование для возмещения ущерба в имуществе от стихийных бедствий и других неблагоприятных случайных явлений, а также для оказания гражданам (или их семьям) помощи при наступлении различных событий в их жизни (достижение определенного возраста, болезнь, утрата трудоспособности, смерть).
Страхование в России переживает бурное, насыщенное событиями и новациями время. Происходит осмысление роли и места страхования в развитии рыночных отношений в национальной экономике. Формируется конкурентоспособный страховой рынок за счет появления многочисленных страховщиков, предлагающих широкий выбор нетрадиционных видов страхования. Возникают новые направления страховой деятельности. Обращает на себя внимание увеличение удельного веса операций по обязательному страхованию. Главным образом это связано с развитием обязательного медицинского страхования (ОМС).
Появление медицинского страхования как неотъемлемой части рыночной системы здравоохранения связано с тремя основными особенностями здравоохранения. Во-первых, это риск и неуверенность пациента, который не может знать заранее о возникновении необходимости в медицинской помощи и ее стоимости. Во-вторых, потребитель медицинской помощи находится в менее выгодном положении, чем тот, кто эту помощь предоставляет, так как последний принимает окончательное решение о применении и оплате того или иного вида медицинской помощи. Третья особенность включает в себя право на получение медицинской помощи независимо от покупательной способности. В связи с перечисленными характеристиками медицинское страхование представляет собой страховую защиту при воздействии специфических страховых рисков на состояние здоровья застрахованных, не связанную с накоплением страховой суммы в течение срока страхования. При этом страховая выплата непосредственно зависит от расходов застрахованного на лечение и предусматривает полную или частичную компенсацию его стоимости.
Предмет исследования: договорная ответственность в системе обязательного медицинского страхования.
Объект исследования: статьи, нормативные материалы и документы, а также труды российских и зарубежных авторов по вопросам обязательного медицинского страхования.
Цель: изучение механизма договорной ответственности участников системы обязательного медицинского страхования.
Задачи:
Сделать обзор литературы
изучить теоретические аспекты медицинского страхования;
изучить и провести анализ результатов собственного исследования.
Заключение. Вывод.
Материалы исследования: статьи, нормативные
материалы и документы, а также труды российских и зарубежных авторов по
вопросам обязательного медицинского страхования.
Глава 1. Теоретические аспекты организации
обязательного медицинского страхования, договорные отношения
.1 Общие аспекты организации обязательного
медицинского страхования
В нашей стране социальное страхование рассматривается как гарантированная государством система мер материального обеспечения трудящихся и членов их семей в старости, при болезни, потере трудоспособности, поддержки материнства и детства, а также охраны здоровья членов общества. Средства социального страхования формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью. Размеры взносов и порядок их уплаты определяется законом.
В начале 1993 г. обязательное медицинское страхование вошло в систему социального страхования России, на финансирование которой большинство работодателей всех форм собственности уплачивает взнос 38.5% по отношению к оплате труда, начисленной по всем основаниям. Основная часть средств социального страхования приходится на пенсионное страхование - 28% к фонду оплаты труда большинства предприятий (более 70% средств социального страхования), кроме того, трудящиеся в обязательном порядке вносят в пенсионный фонд 1% заработной платы. По сравнению с пенсионным страхованием средства обязательного медицинского страхования весьма незначительны, составляя 3.6% по отношению к фонду оплаты труда и менее 10% средств социального страхования. Однако весьма значителен для создание будущей экономической системы здравоохранения России сам факт включения обязательного медицинского страхования в систему социального страхования, гарантированную законами государства и имеющую определенную законом экономическую основу - фиксированный взнос, устанавливаемый в процентах к оплате труда, начисленной по всем основаниям, уплачиваемый работодателями всех форм собственности.
Субъектами обязательного медицинского страхования являются: страхователь, застрахованный, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Обеспечение реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" осуществляют Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования - самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, создан для реализации государственной политики в области ОМС. Единство системы ОМС в России обеспечивается Федеральным фондом ОМС.
Страховые медицинские организации - юридические лица, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации.
Медицинские учреждения - самостоятельные хозяйствующие субъекты, строящие свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.
Застрахованные - лица, в пользу которых заключены договора страхования.
Страхователи - это юридические или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского страхования либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.
Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.
Страхователь при желании может опосредованно влиять на систему медицинской помощи населению. Это влияние осуществляется через:
участие представителей страхователей в работе правлений фондов ОМС;
договор обязательного медицинского страхования.
По организационной структуре фонды ОМС являются юридическими лицами, то есть их средства отделены от средств государственного бюджета (управление средствами государственного бюджета осуществляют органы исполнительной власти, а управление средствами фондов - органы фондов).
Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.
Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом законодательной власти Российской Федерации.
Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом представительной власти территории.
Председатель правления избирается членами правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования.
В составе правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей.
Правление фонда обязательного медицинского страхования работает на общественных началах. Страхователи в составе правления фонда участвуют в определении направлений развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств ОМС.
Страхователи имеют право: на выбор страховой медицинской организации; осуществления контроля за выполнением договора ОМС.
Страхователи обязаны: заключать договоры ОМС; вносить взносы на ОМС; принимать меры по устранению неблагоприятных факторов на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию и др.
Страховые медицинские организации - это юридические лица любых форм собственности, получившие лицензию органов Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Они не входят в систему здравоохранения. Законодательство запрещает органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям быть учредителями страховых медицинских организаций, им разрешено владеть акциями последних в объеме не более 10% общего пакета.
Страховая медицинская организация имеет право: на выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования; участие в аккредитации медицинских учреждений; участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявление иска к медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине, и др.
Страховая медицинская организация обязана: осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным медицинской помощи по ОМС; выдавать застрахованному или страхователю медицинские полисы; контролировать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи; защищать интересы застрахованных; для обеспечения устойчивости своей деятельности создавать резервные фонды.
К медицинским учреждениям относятся: научно-исследовательские институты, лечебно-профилактические и другие организации, оказывающие медицинскую помощь. Физические лица также могут заниматься медицинской деятельностью без образования юридического лица индивидуально или коллективно.
Все медицинские учреждения должны иметь лицензию и пройти аккредитацию. Лицензия - это государственное разрешение на осуществление медицинской помощи и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензии выдаются лицензионными комиссиями, создаваемыми при органах управления (местной администрации) из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений и общественных организаций.
Аккредитация направлена на определения соответствия медицинского учреждения установленным профессиональным стандартам. Аккредитацию проводят специальные комиссии, образуемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций и страховых медицинских организаций. По результатам аккредитации органы управления субъектов РФ выдают сертификат.
Итак, реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования осуществляют Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования - специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Страхователи должны заключать договоры обязательного медицинского страхования, в соответствии с которыми застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг, перечень и объем которых устанавливаются территориальными программами обязательного медицинского страхования, в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования. Такие программы утверждаются органами государственного управления субъектов Российской Федерации и предоставляют застрахованному гражданину право на получение не всех, но достаточно большого перечня медицинских услуг. Список бесплатных услуг пополняется за счет целевых программ здравоохранения, которые утверждаются органами государственного управления территорий и финансируются полностью за счет бюджетных средств (например, медицинские услуги, связанные с родовспоможением и оказанием медицинской помощи детям, и др.). Остальные медицинские услуги предоставляются медицинскими учреждениями гражданам на платной основе, а для лиц, участвующих в добровольном медицинском страховании, за счет средств страховщиков.
Страховая медицинская организация может быть учреждена в любой организационно-правовой форме и на дату учреждения должна иметь уставный капитал не менее 1 200 минимальных размеров месячной оплаты труда, установленной российским законодательством. Среди учредителей страховой медицинской организации не могут быть органы управления здравоохранением и медицинских учреждений. Такая организация обязана иметь государственную лицензию на право проведения обязательного медицинского страхования. Такие лицензии выдаются Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью и удостоверяют право на участие страховой медицинской организации в проведении обязательного медицинского страхования на конкретной территории (области, республики, края, г. Москвы и г. Санкт-Петербурга).
Застрахованные граждане обязаны иметь именной полис обязательного медицинского страхования, который вручается им страховой медицинской организацией или работодателем-страхователем по ее поручению. На отдельных территориях полис может быть получен в медицинском учреждении - поликлинике по месту основного жительства. В полисе указаны страховая медицинская организация и медицинские учреждения, в которых застрахованное лицо имеет право на получение медицинской помощи. Полис предъявляется застрахованными гражданами при обращении за полученном медицинской помощи в лечебное учреждение за исключенном скорой (срочной) медицинской помощи, оказание которой входит в обязанности медицинских учреждении и включено в целевые программы здравоохранения.
Медицинские учреждения - поликлиники или больницы -получают право на предоставление медицинских услуг по программам обязательного медицинского страхования после прохождения аккредитации в соответствующих органах управления здравоохранением. Оказываемая гражданам медицинская помощь должна соответствовать утвержденным медико-экономическим стандартам и подлежит оплате страховыми медицинскими организациями в соответствии с установленными тарифами на медицинские услуги.