Во время лечения пациентов со «слабощелочными» ГЭР УДХК в нашем исследовании достоверно уменьшалось число больных, испытывающих жалобы диспепсического характера. При контрольной рН-импедансометрии наблюдалась тенденция к уменьшению количества «слабощелочных» ГЭР с 26,5±9,5 до 15,4±4,3 (p<0,05), процента времени нахождения «некислого» болюса в пищеводе с 2 до 0,7% (р<0,05). На фоне терапии УДХК и итопридом также отмечалось улучшение общего состояния пациентов, достоверное уменьшение жалоб диспепсического характера, изжоги, сухого кашля и отрыжки. При оценке эндоскопической картины у 50% больных выявлено заживление РЭ. По данным рН-импедансометрии выявлено достоверное снижение общего числа ГЭР с 62,5±16,7 до 45,4±11,5 (p<0,05), «слабощелочных» ГЭР с 33,5+3,9 до 15,6+4,5; уменьшение длительности объемного клиренса в пищеводе с 27,4±11,1 до 19,3±3,5 с (p<0,05) (рис. 4).
Рис. 4. Сравнительный ответ на монотерапию УЛХК (урсосан) и комбинированную терапию с итопридом (итомед)
СЩБ -- «слабощелочной» болюс
На основании полученных данных сделаны следующие выводы: у пациентов с over-lap-синдромом (ГЭРБ + функциональная диспеспия) достоверно чаще имеется ДГЭР; пациенты с РЭ имели более выраженные моторные нарушения, чем пациенты с неэрозивной формой (большое количество ГЭР за сутки, увеличение экспозиции и «кислого», и «некислого» болюса); добавление прокинетика итомеда (итоприда гидрохлорид) к ИПН у пациента со «слабокислыми» ГЭР повышает эффективность лечения за счет позитивного влияния на моторику верхних отделов ЖКТ; основой терапии ГЭРБ с преобладанием «слабощелочных» рефлюксов является УДХК, при этом комбинация УДХК с прокинетиком характеризуется более выраженным влиянием на клиническую и эндоскопическую картину, а также моторику верхних отделов ЖКТ.
Заключение
Таким образом, диагностика и лечение ГЭРБ в сочетании с ДГЭР часто являются непростой задачей для клинициста и требует комплексного решения, индивидуализации терапии, основанной и на результатах суточной пищеводной многоканальной рН-импедансометрии.
Наиболее рациональным подходом остается комбинация современных ИПН с прокинетиками, УДХК, антацидами и энтеросорбентами. В то же время эффективность таких мер по-прежнему недостаточно изучена, что обусловливает необходимость проведения дальнейших исследований. Дифференцированный подход к терапии «некислых» форм ГЭРБ увеличивает эффективность лечения, и мы разработали собственный алгоритм подхода к данной проблематике (рис. 5).
Рис. 5. Алгоритм диагностики и лечения различных вариантов ГЭРБ ЭРБ -- эрозивная рефлюксная болезнь.
гастроэзофагеальный рефлюксный монотерапия импедансометрический
Литература
1. Vakil N, van Zanden, Kahrilas P, Dent J, Jones R. The Monreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1900-1920. doi: 10.1111/J.1572-0241.2006.00630.X
2. Bate CM. Cost effectiveness of treatment for gastro-oesophageal reflux disease in clinical practice. Gut. 1998;43(5):729-730. doi:10.1136/gut.43.5.728
3. Dent J, Brun J, Fendrick AM, Fennerty MB, Janssens J, Kahrilas PJ, Lauritsen K, Reynolds JC, Shaw M, Talley NJ. An evidence-based appraisal of reflux disease management -- the Genval Workshop Report. Gut. 1999;44(2):S 1-S16. doi: 10.1136/gut.44.2008.S 1
4. Quigley EM. Factors that influence therapeutic outcomes in symptomatic gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2003;98(3):S24-S30. doi:10.1016/S0002-9270(03)00012-l
5. Brady WM, Ogorec CP. Gastroesofageal reflux disease. The long and the short of therapeutic options. Postgrad Med. 1996; 100(5):76-94. doi:10.3810/pgm. 1996.11.110
6. Betzer P. Goals of therapy and guidelines for treatment success in symptomatic gastroesophageal reflux disease patients. Am J Gastroenterol. 2003;98(3):S31-S39. doi:10.1016/S0002-9270(03)00013-3
7. Vaezi MF. Refractory GERD: acid, nonacid, or not GERD? Am J Gastroenterol. 2004;99(6):981 -988. doi: 10.1111/J.1572-0241.2004.04166.X
8. Richter J. The patient with refractory gastroesophageal reflux disease. Dis Esophagus. 2006; 19(6)443-447. doi:10.1111/j.1442-2050.2006.006l9.x
9. Cicala M, Emerenziani S, Guarino MP, Ribolsi M. Proton pump inhibitor resistance, the real challenge in gastro-esophageal reflux disease. Word J Gastroenterol. 2013; 19(39):6529-6535. doi:10.3748/WJG.v19.i39.6529
10. Moraes-Filbo JP. Refractory gastroesophageal reflux disease. Arq Gastroenterol. 2012;49(4):296-301. doi:10.1590/S0004-28032012000400012
11. Silny J. Intraluminal multiple electric impedance procedure for measurement of gastrointestinal motility. J Gastrointest Motil. 1991;3:151-162. doi: 10.1111/j.1365-2982.1991 .tb00061 .x
12. Гриневич В.Б. Мониторинг рН, желчи и импедансомониторинг в диагностике ГЭРБ. Эксперим. и клин, гастроэнтерология. 2004;6:119-121.
13. Кайбышева В.О., Сторонова О.А., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Возможности внутрипищеводной рН-импедансометрии в диагностике ГЭРБ. РЖГГК. 2013;2:4-16.
14. Sifrim D, Dupont L, Blondeau K, Zhang X, Tack J, Janssens J. Weakly acidic reflux in patients with chronic unexplained cough during 24 hour pressure, pH, and impedance monitoring. Gut. 2005;54:449-454. doi: 10.1136/gut.2004.055418
15. Boeckxstaens GE, Smout A. Systematic review: Role of acid, weakly acidic and weakly alkaline reflux in gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2010;32:334-343. doi: 10.1111/j. 1365-2036.2010.04358.x
16. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Подходы к индивидуализации лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтер. 2012;4:18-22.
17. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Возможности терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Мир фармации и медицины. 2013;2:9-14.
18. Маев И.В., Гуленченко Ю.С., Анреев Д.Н., Казюлин А.Н., Дичева Д.Т. Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс: клиническое значение и подходы к терапии. Consilium medicum. 2014;8:5-8.
19. Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А Перспективы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Consilium medicum. 2013;2:9-14.
20. Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лечение. Российский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. 2003;3(1):22-26.
Аннотация
Цель исследования. Изучение клинико-патогенетических особенностей «некислых» вариантов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), оценка влияния комбинированной и монотерапии на течение данной патологии.
Материалы и методы. В исследование включили 62 пациентов с «некислыми» формами ГЭРБ. Срок наблюдения 6 нед. Пациентов разделили на 2 группы: группа «слабокислых» гастроэзофагеальными рефлюксами (ГЭР), группа «слабощелочных» ГЭР. Затем в каждой группе провели распределение больных, сформировав таким образом 4 группы: 1-я -- 19 пациентов со «слабокислыми» ГЭР, получающие монотерапию рабепразолом в дозе 20 мг/сут, 2-я -- 21 пациент со «слабокислыми» ГЭР, получающий комбинированную терапию рабепразолом 20 мг и итопридом, 3-я -- 8 пациентов со «слабощелочными» ГЭР, получающие урсодезоксихолевую кислоту (УДХК) в виде монотерапии, и 4-я --14 пациентов со «слабощелочными» ГЭР, получающие комбинированную терапию УДХК и итоприд. В динамике проводили оценку клинических симптомов заболевания, эндоскопической картины слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), гистологических изменений слизистой оболочки пищевода и желудка, результатов суточной рН-импедансометрии.
Результаты. При проведении дифференцированной терапии большинство больных отмечали положительную клиническую динамику, улучшалась или не изменялась эндоскопическая картина. При оценке рН-импедансометрических результатов уменьшались общее число ГЭР, нахождение болюса в пищеводе, число проксимальных рефлюксов. Данные изменения отмечались не только в группах, получавших ингибиторы протонного насоса (ИПН), но и в группе пациентов, находившихся на монотерапии УДХК и комбинированной терапии с прокинетиком.
Заключение. Дифференцированный подход к лечению пациентов с «некислыми» вариантами ГЭР способствует повышению его эффективности. Добавление прокинетика итомеда (итоприда гидрохлорид) к терапии ИПН у пациента со «слабокислыми» ГЭР повышает эффективность лечения за счет позитивного влияния на моторику верхних отделов ЖКТ. Основой терапии ГЭРБ с преобладанием «слабощелочных» рефлюксов является УДХК, при этом комбинация УДХК с прокинетиком характеризуется более выраженным влиянием на клиническую и эндоскопическую картину, а также моторику верхних отделов ЖКТ.
Ключевые слова: ГЭРБ, «некислые» («слабокислые», «слабощелочные») ГЭР, дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс (ДГЭР), антисекреторная терапия, рабепразол, итоприд, урсодезоксихолевая кислота.
Subjects and methods. The investigation enrolled 62 patients with non-acidic GERD. The follow-up period was 6 weeks. The patients were divided into 2 groups: 1) weakly acidic gastroesophageal refluxes (GER); 2) weakly alkaline GER. Then each group was distributed, thus making up 4 groups: 1) 19 patients with weakly acidic GER who received monotherapy with rabeprazole 20 mg/day; 2) 21 patients with weakly acidic GER had combined therapy with rabeprazole 20 mg and itopride; 3) 8 patients with weakly alkaline GER who received ursodeoxycholic acid (UDCA) monotherapy; and 4) 14 patients with weakly alkaline GER who had combined therapy with UDCA and itopride, The clinical symptoms of the disease, the endoscopic pattern of the upper gastrointestinal tract (GIT) mucosa, histological changes in the esophageal and gastric mucosa, and the results of 24-hour impedance pH monitoring were assessed over time.
Results. During differentiation therapy, the majority of patients reported positive clinical changes and an improved or unchanged endoscopic pattern. Assessment of impedance pH monitoring results revealed decreases in the overall number of GERs, the presence of a bolus in the esophagus, and the number of proximal refluxes. These changes were noted not only in patients taking proton pump inhibitors (PPIs), but also in those treated with UDCA monotherapy or combined PPI and prokinetic therapy. Conclusion. A differentiated approach to non-acidic GER treatment contributes to its efficiency. Adding the prokinetic homed (itopride hydrochloride) to PPI therapy in a patient with weakly acidic GER enhances the efficiency of treatment, by positively affecting upper GIT motility. The mainstay of therapy for GERD with a predominance of weakly alkaline refluxes is UDCA, the combination of the latter and the prokinetic can exert a more pronounced effect on the clinical and endoscopic pattern and upper GIT motility.
Keywords: gastroesophageal reflux disease, non-acidic (weakly acidic, weakly alkaline) gastroesophageal reflux, duodenogastroesophageal reflux, antisecretory therapy, rabeprazole, itopride, ursodeoxycholic acid.