Материал: Бойкова Н.Н. - Офтальмология

Ожоги средней тяжести характеризуются появлением пузырей эпидермиса на гиперемированной и отечной коже век. Конъюнктива гиперемирована и отечна, на роговице — дефекты эпителия и поверхностных слоев стромы.

Для тяжелых ожогов характерно обширное повреждение кожи лица, конъюнктивы, роговицы и склеры. Участки поражения имеют вид темно-серых струпьев.

Скорая и неотложная помощь:

•Остатки вещества, вызвавшего ожог, следует тщательно удалить с кожи лица, век, ресниц и слизистой оболочки глаз пинцетом или струей воды.

•При термическом ожоге глаз конъюнктивальный мешок промыть водой и впустить 0,5%-й раствор дикаина, 20%-й раствор сульфапиридазин-натрия, 0,25%-й раствор левомицетина, заложить за веки 10%-ю мазь сульфацил-натрия, 1%-ю мазь эритромицина.

•При наличии на коже пузырей их необходимо срезать и раневую поверхность обильно смазать вышеуказанными мазями.

•На глаз наложить асептическую повязку.

•При термохимических ожогах глаз промывание допустимо только при отсутствии одновременного проникающего ранения глаза. С поверхности кожи и из конъюнктивальной полости удаляют остатки обжигающего вещества пинцетом или водой. Далее в зависимости от степени поражения проводят те же мероприятия, что и при химическом ожоге.

181. Лучевые ожоги

Бывают случаи ультрафиолетовых ожогов глаз типа

«болезни глаз электросварщиков» и «снежной болезни», а также инфракрасных ожогов при наблюдении за солнцем при его затмениях, наблюдение за литьем чугуна, стали и др. Ожоги ультрафиолетовыми и инфракрасными лучами возможны лишь без защиты глаз очками со светофильтрами.

«Болезнь глаз электросварщиков». Клиника ожога

глаз ультрафиолетовыми лучами при наблюдении за электросваркой проявляется спустя 4—6 часов. Глаза краснеют, перед глазами появляется туман, возникает и быстро нарастает боль, что сопровождается резким корнеальным синдромом (светобоязнь, блефароспазм, слезотечение).

Обследование глаз показывает смешанную инъекцию, отек роговицы, потерю ее блеска и зеркальности, мелкие пузыри, эрозию, возможны гиперемия и отек радужки. Зрение резко снижено.

«Снежная болезнь» глаз имеет почти аналогичную картину, но возникает, как правило, у людей в высокогорных снежных местностях во время катания на лыжах, санках и др.

Лечение этих ожогов заключается в срочном назначении анестетиков, частых инсталляциях растворов антибиотиков, сульфаниламидов, масляных растворов витаминов, дибазола, кортикостероидов, облепихового масла и др. При необходимости добавляют рассасывающую терапию. При быстром и рациональном непрерывном лечении в течение 1—2 суток явления ожога исчезают и зрение восстанавливается.

«Солнечные» (инфракрасные) ожоги глаз бывают в

дни солнечных затмений. Как правило, сразу после наблюдения за солнцем появляются жалобы на значительный туман перед глазами и снижение зрения. При обследовании изменений переднего отдела глаз не отмечают, глаза спокойны. Однако офтальмоскопически выявляются гиперемия и отек макулярной зоны сетчатки. Острота зрения снижена вплоть до светоощущения.

Лечение должно быть немедленным и требует ретробульбарных инъекций кортикостероидов и новокаина, в/в введения глюкозы с аскорбиновой кислотой, в/м — витаминов группы В, местно — форсированных инсталляций кортикостероидов, новокаина, дибазола, витаминов А и группы В, цистеина.

ТРАВМЫ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

182. Общее понятие о травмах глаза, классификация, причины и характер

Травма глаза — нарушение целостности или функционального состояния тканей глаза под влиянием различных воздействий внешней среды.

Классификация

•По характеру действующей силы травмы глаз подразделяются на механические (ранения), химические, термические и лучевые.

•По характеру повреждения они делятся на проникающие и непроникающие ранения глаза, тупые травмы, ожоги глаза.

•По тяжести травмы делятся на легкие, средней тяжести и тяжелые. При легких травмах зрение не страдает, нет стойких косметических дефектов. При травмах средней тяжести наблюдается умеренное снижение зрения или имеется незначительный косметический дефект. Тяжелые травмы сопровождаются значительным понижением зрения вплоть до слепоты вследствие стойких анатомических и функциональных расстройств. Тяжелые травмы могут приводить к атрофии глазного яблока; при этом оно резко уменьшается в размерах, сморщивается; зрение оказывается равным нулю. Нередко в таких случаях показана энуклеация глазного яблока с последующим его протезированием.

•В зависимости от обстоятельств, обусловивших по-

вреждение, различают травму боевую, производственную (промышленную и сельскохозяйственную), спортивную, бытовую, детскую.

Травмы глаз у людей различного возраста и профессий

У детей большинство повреждений глаз имеет вид микротравм и тупых травм. Наибольшее число травм органа зрения приходится на весну — лето из-за теплых погодных условий и вследствие повышенной активности в играх. Дети могут повреждать глаза палками, камнями, снежками, хоккейными клюшками, шайбами, металлическими или другими предметами, выпущенными из рогатки. Ожоги вызываются преимущественно карбидом кальция, кристаллами перманганата калия, кислотами, химическим карандашом, канцелярским клеем, а также порохом и серой.

Повреждения глаз у взрослых не имеют строго очерченной сезонности, чаще бывают у мужчин и обычно имеют производственный характер. Повреждения обусловлены несоблюдением техники безопасности, отсутствием защитных приспособлений у производственного оборудования, отсутствием индивидуальной защиты глаз (специальные очки). Большая доля повреждений глаз приходится на молодых, малоопытных работников. Значительный рост числа повреждений глаз у сельскохозяйственных рабочих, в том числе у женщин, приходится на хлебоуборочный период.

У взрослых глаза чаще всего повреждают металлическая стружка, осколки каменного угля и шлака, земля, ости колосовых культур, а также горячий металл, кислоты и щелочи.

183. Тупые травмы глаза: общее понятие, классификация

Из тупых травм чаще встречаются контузии (ушибы). Тупые повреждения происходят на производстве, в быту, у детей — во время игр. Тяжелые контузии органа зрения наблюдаются при авариях автотранспорта и в военное время. Они часто сочетаются с ранениями и контузиями головы и других частей тела.

Классификация:

•по механизму действующей силы — прямые контузии, которые являются результатом непосредственного воздействия повреждающего предмета на орган зрения, и непрямые контузии, когда травмирующий предмет воздействует на окружающие орган зрения ткани (кости черепа и лица), а также на более отдаленные части тела (при общей контузии);

•по области повреждения:

а) травмы придатков глаза (век, конъюнктивы, слезных органов);

б) травма глазного яблока; в) травма глазницы;

•по тяжести повреждения: легкие, средней тяжести и тяжелые.

184. Тупые повреждения век, роговицы, склеры

При тупых повреждениях век отмечаются значитель-

ный их отек и подкожные кровоизлияния. Глазная щель сужается вплоть до полного закрытия. При ушибе век одного глаза подкожное кровоизлияние может вскоре распространиться через переносье под кожу век второго, неповрежденного глаза. Появление кровоизлияний под кожей век через несколько часов после ушиба свидетельствует о просачивании крови из гематомы в глазнице, при более поздних кровоизлияниях (через сутки и позднее) — о переломе основания черепа («симптом очков»).

Возможны также разрыв или отрыв века. При повреждении верхнего века часто развивается птоз. Если одновременно повреждается слезная железа, развивается дакриоаденит. Повреждения слезных путей (смещение нижней слезной точки, разрывы слезных канальцев и слезного мешка) нередко возникают при контузиях век во внутренней их трети.

При контузии век часто развиваются подконъюнктивальные кровоизлияния и отек конъюнктивы, при более тяжелых травмах может быть ее разрыв.

Повреждения роговицы сопровождаются ее отеком, эрозиями и разрывами в десцеметовой оболочке. При присоединении инфекции развивается воспаление (инфильтрация, отек и нередко гнойное отделяемое, т.е. развивается посттравматический кератит).

Диагностика. Эрозия характеризуется тусклостью, шероховатостью, потерей зеркальности роговицы. При инсталляции красящего раствора (1%-й раствор флюоресцеина, 1—2%-й раствор колларгола и др.) с последующим промыванием конъюнктивальной полости изотоническим раствором хлорида натрия на роговице соответственноэрозииостается ярко-зеленое пятно. Биомикроскопически при этом хорошо определяется глубина эрозии.

Прогноз. Эпителизация поверхностной эрозии наступает в течение первых суток после травмы, помутнений не остается. Зрение полностью восстанавливается. Более глубокие эрозии чаще оставляют после себя помутнения, что может привести к снижению зрения.

Субконъюнктивальный разрыв склеры может возник-

нуть при большой силе удара. Наиболее частая локализация разрывов склеры — область шлеммова канала в верхнем и внутреннем квадрантах. Субконъюнктивальные

Тема 18

разрывы склеры сопровождаются хемозом конъюнктивы, значительным кровоизлиянием, гипотонией глаза. В разрыв склеры выпадают внутренние оболочки глаза и иногда хрусталик.

Диагностике субконъюнктивальных разрывов склеры может помочь диафаноскопия. Область разрыва при этом светится красным цветом. На субконъюнктивальный разрыв может указывать резкая гипотония глаза.

В неясных случаях производят хирургическую ревизию области предполагаемого разрыва склеры — вскрытие конъюнктивы и тщательный осмотр. При обнаружении разрыва склеры операция из диагностической превращается в лечебную.

Иногда обнаружение под конъюнктивой вывихнутого хрусталика является прямымдоказательством субконъюнктивального разрыва склеры.

185. Повреждения сосудистой оболочки

Поражения радужки могут быть различными — от незначительного разрыва, частичного отрыва ее от места прикрепления (иридодиализ) вплоть до полного отрыва (аниридия). Характерным симптомом контузии радужной оболочки является гифема в передней камере глаза (иногда при этом снижается зрение). В первые часы после травмы кровь в передней камере находится во взвешенном состоянии; и если ее немного, то она обнаруживается только с помощью биомикроскопии. Выраженное кровоизлияние видно при обычном осмотре и при боковом осмотре невооруженным глазом. Спустя несколько часов после травмы кровь оседает на дно передней камеры (гомогенное красное образование с ровным горизонтальным уровнем). В горизонтальном положении гифема растекается по всей передней камере, а в вертикальном положении — вновь оседает на дно камеры.

Отличительной особенностью гифемы у детей является ее быстрое рассасывание (гифема в 2—3 мм исчезает в течение 2—3 дней), чего не происходит у взрослых и

особенно у пожилых людей.

О повреждении цилиарного тела при травме свидетельствует спазм или паралич аккомодации, перикорнеальная инъекция, кровоизлияния в переднем отделе стекловидного тела, боли и нарушения регуляции внутриглазного давления.

В первые часы и дни после контузии нередко развивается гипертензия глаза. В дальнейшем она сменяется обычно гипотонией, которая продолжается в течение нескольких дней и даже недель.

Разрывы собственно сосудистой оболочки могут привести к кровоизлиянию в супрахориоидальное пространство, сетчатку и стекловидное тело. Разрывы чаще локализуются парамакулярно — между диском зрительного нерва и желтым пятном. Они имеют вид белой дуги или серпа. Сосуды сетчатки свободно проходят над разрывом. Вокруг разрыва видны кровоизлияния, в последующем развивается пигментация. Надрывы сосудистой оболочки с сохранением наружных ее слоев имеют вид желтоватых дуг. В области надрывов в дальнейшем могут развиться соединительнотканные шварты, в которые вовлекаются сосудистая и сетчатая оболочки.

Супрахориоидальные кровоизлияния выпячивают отслоенную сосудистую оболочку в стекловидное тело в виде бугра. Нередко после травмы развивается травматический хориоидит.

186. Повреждения хрусталика

Травма хрусталика может привести к его помутнению, смещению, вывиху и подвывиху.

Чаще катаракта развивается в течение 1—2 месяцев после травмы. Такие катаракты различны по локализации, форме и величине помутнения. Развитие катаракты обычно связано с повреждением передней или задней сумки хрусталика и проникновением в его вещество водянистой влаги или жидкой части стекловидного тела.

У детей старшего возраста и взрослых помутнения могут прогрессировать до развития полной катаракты.

У дошкольников помутнения преимущественно локальные, стационарные. Помутнение хрусталика всегда ведет к снижению зрения. Его можно определить при боковом освещении и в проходящем свете.

При больших разрывах хрусталиковой сумки катаракта может возникнуть непосредственно после травмы, быстро набухает и часто осложняется вторичной глаукомой или факогенным иридоциклитом.

Смещения хрусталика происходят вследствие повреждения цинновой связки. Передняя камера становится неравномерной, при движении глаза обнаруживается дрожание радужки (иридодонез).

Подвывих хрусталика часто сопровождается травматической катарактой, иридоциклитом и вторичной глаукомой. При полном отрыве цинновой связки происходит вывих хрусталика в переднюю камеру или стекловидное тело. При вывихе в переднюю камеру хрусталик отодвигает радужку кзади, передняя камера становится глубокой, зрачок узким. При этом осложнении быстро развивается иридоциклит или острый приступ глаукомы. Вывих хрусталика в стекловидное тело также может привести к развитию иридоциклита и вторичной глаукомы. Вывихнутый хрусталик постепенно подвергается дегенеративным изменениям, мутнеет, сморщивается, реже рассасывается. Подвывих и вывих хрусталика у детей при травме возникает чаще, чем у взрослых, что зависит от большей эластичности зонулярных волокон связки.

187. Повреждения стекловидного тела, сетчатки, зрительного нерва, глазницы

Контузия стекловидного тела проявляется в первую

очередь кровоизлияниями, которые имеют вид красноватых помутнений, хлопьев, фиксированных или плавающих в стекловидном теле. Незначительные количества крови в передней части стекловидного тела могут быть незамеченными, так как опускаются вниз.

Может возникнуть гемофтальм — пропитывание всего стекловидного тела кровью. При офтальмоскопии рефлекс с глазного дна отсутствует; при боковом освещении имеется красный рефлекс. Зрение снижается до светоощущения.

Следствием кровоизлияний является образование стойких помутнений и соединительнотканных шварт в стекловидном теле. Гемофтальм может привести к отслойке сетчатки, субатрофии и атрофии глазного яблока. Возможна также передняя или задняя отслойка стекловидного тела.

Изменения в сетчатке часто сопутствуют повреждениям сосудистой оболочки. К легким повреждениям сетчатки относятся ее сотрясения, к тяжелым — кровоизлияния, разрывы и отслойка.

Отек сетчатки проявляется сероватым помутнением, иногда с фестончатыми границами. Отек развивается через несколько часов после контузии и держится непродолжительное время, обычно исчезая бесследно (не всегда). Зрительные функции понижаются, если очаг захватывает макулярную область.

Небольшие кровоизлияния быстро рассасываются, иногда на их месте остаются атрофические очаги с пигментацией.

Разрывы сетчатки чаще возникают в фовеальной области, реже в области экватора. Иногда наблюдается отрыв сетчатки от зубчатой линии.

Отслойка сетчатки возникает вследствие кровоизлияния или выпота из сосудистой оболочки. После рассасывания сетчатка обычно прилегает. В позднем периоде причиной отслойки могут быть соединительнотканные шварты, образующиеся в стекловидном теле, — тракционная отслойка.

Повреждения зрительного нерва происходят в глазни-

це, в костном канале и в церебральной части.

Сдавление зрительного нерва при кровоизлиянии в глазницу иногда вызывает значительное ухудшение зрительных функций, в дальнейшем они могут частично или полностью восстановиться. Иногда сдавление зрительного нерва вызывается кровоизлиянием между его оболочками. Если сдавление локализуется в области входа в зрительный нерв центральных сосудов, то на глазном дне возникают изменения, напоминающие офтальмоскопическую картину при непроходимости центральной вены или, реже, центральной артерии сетчатки. Сдавление зрительного нерва может быть вызвано также осколком кости.

Отрыв и разрыв зрительного нерва при тупой травме глаза сопровождаются мгновенной полной слепотой. Если зрительный нерв разрывается до места прохождения в нем сосудов (центральные артерия и вена сетчатки), то на глазном дне первое время нет выраженных изменений. Если произошел отрыв в области решетчатой пластинки или разрыв в пределах 1—2 см кзади от нее, то на глазном дне появляются массивные кровоизлияния,

особенно в области диска зрительного нерва. При разрыве наступает атрофия диска зрительного нерва, а при отрыве — замещение области диска соединительной тканью. Эти изменения необратимы.

Повреждение глазницы возникает обычно при тяжелой травме органа зрения. Как правило, оно сочетается с тяжелыми и угрожающими жизни черепно-мозговыми повреждениями, а также с повреждением челюстей, носа и придаточных пазух. Нередко возникают подкожная, подконъюнктивальная или ретробульбарная эмфизема, свидетельствующая о сопутствующем повреждении придаточной пазухи. Ретробульбарная гематома и орбитальная эмфизема приводят к экзофтальму. Воздух обычно рассасывается в течение нескольких дней.

В некоторых случаях возможно развитие энофтальма из-за расхождения костных стенок орбиты или атрофии и рубцевания орбитальной клетчатки. Могут отмечаться птоз и нарушение подвижности глазного яблока вследствие повреждения глазных мышц и нервов.

Повреждения костных стенок орбиты обнаруживаются при рентгенографии.

188. Неотложная помощь, лечение и прогноз при тупых травмах глаза

Неотложная помощь:

•В случае нарушения целости век и конъюнктивы обязательно введение противостолбнячной сыворотки.

•При обширных и загрязненных землей ранах вводят также столбнячный анатоксин.

•При разрывах век и конъюнктивы показана хирургическая обработка с наложением швов. При субконъюнктивальных разрывах склеры также производят

хирургическую обработку раны с наложением швов на склеру.

•Вывихнутый в переднюю камеру хрусталик подлежит срочному удалению.

• Для профилактики инфекции назначают антибиоти-

ки: бензилпенициллина натриевую соль, стрептомицина сульфат.

Лечение:

•Пациенты с контузиями средней тяжести и тяжелыми должны быть направлены для лечения в стационар.

•Постельный режим при наличии общих признаков контузии (головокружение, тошнота, рвота), а также при тяжелых контузионных изменениях в глазу (гемофтальм, отек сетчатки).

•Для рассасывания кровоизлияний применяют дегидратационные средства: местно инсталляции 2—3%-го раствора кальция хлорида; в/в инъекции 40%-го раствора глюкозы или 10%-го раствора натрия хлорида. В сочетании с этими препаратами, особенно при кровоизлияниях в переднюю камеру или стекловидное

тело, назначают внутрь викасол, аскорутин, 50%-й раствор глицерина (из расчета 1,5 г/кг). Местно — субконъюнктивальные инъекции раствора натрия хлорида, фибринолизина, кислорода. Внутрь витамины группы В, С, аскорутин. Проводят аутогемотерапию, дробные переливания одногруппной крови, тканевую терапию — алоэ, ФиБС и др.

При постконтузионных рубцовых изменениях век, организации кровоизлияний в стекловидном теле рекомендуются инъекции лидазы в область рубца век или п/к; в/в вливания 40%-го раствора глюкозы.

ляции в конъюнктивальный мешок 1%-го раствора пилокарпина гидрохлорида 2 раза в день. Такие мидриатические средства, как атропина сульфат, скополамина гидробромид и др., при контузиях следует

При повышении внутриглазного давления — внутрь диакарб.

При гифемах, занимающих большую часть или всю

При вывихе или подвывихе хрусталика с явлениями стойкого повышения внутриглазного давления (вторичная глаукома) — удаление хрусталика.

•Прогрессирующая катаракта или ее осложнения (факогенный иридоциклит, вторичная глаукома) делают необходимой экстракцию катаракты.

•При вторичной постконтузионной глаукоме, травматической постконтузионной отслойке сетчатки необходимо хирургическое лечение. При разрывах сетчатки в области желтого пятна используют фотокоагуляцию.

Прогноз зависит от тяжести контузии, от своевременного и правильного лечения. При легких контузиях зрение может полностью сохраниться. Если тупая травма сопровождается обширными кровоизлияниями в стекловидное тело, разрывами сосудистой и сетчатой оболочек (особенно в области желтого пятна), то зрение значительно снижается. Прогноз более серьезен в случаях субконъюнктивальных разрывов склеры, развития вторичной глаукомы и образования шварт, которые могут вести к отслойке сетчатки и гибели глаза.

Тема 18

189. Ранения глаза: общее понятие, классификация, причины, прогноз.

Непроникающие ранения глаза

Ранение глаза — механическое повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целости кожи, слизистых оболочек, оболочек глаза, его содержимого и глазницы.

Классификация. По степени повреждения глазного яблока раны подразделяются на проникающие (прободные) и непроникающие (непрободные), с повреждением и без повреждения внутренних оболочек и прозрачных сред глаза.

Причины. Ранения возникают в результате воздействия на орган зрения различных предметов, как острых, так и тупых. Нередки ранения осколками при взрывах, обработке различных материалов.

Прогноз. Тяжелые, осложненные ранения глаза могут приводить к его гибели и слепоте.

Непроникающие ранения глаза могут сопровождаться

поражением конъюнктивы и роговицы.

Ранения конъюнктивы нередко сопровождаются повреждением глазного яблока или век. При этом отмечаются светобоязнь, слезотечение, отек слизистой оболочки, кровоизлияния.

Неотложная помощь. В конъюнктивальный мешок инсциллируют дезинфицирующие капли: раствор суль- фацил-натрия, синтомицина, сульфапиридазин-натрия. Накладывают асептическую монокулярную повязку. Вводят противостолбнячную сыворотку 1500—3000 ME.

Лечение. При небольших ранах конъюнктивы, до 3— 5 мм, хирургической обработки не требуется. При ранах более 5 мм накладывают швы и снимают их на 4— 5-й день.

Прогноз благоприятный, раны конъюнктивы заживают хорошо.

При ранении роговицы возникают эрозии, повреждения стромы роговицы на различную глубину, но без нарушения целости всех ее слоев и десцеметовой оболочки.

Ранения роговицы могут быть линейными, лоскутными. Отмечаются светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, боли в глазу, смешанная инъекция глазного яблока. В случае присоединения инфекции отмечается инфильтрация краев раны.

С целью диагностики непрободных ранений роговицы применяют 1%-й раствор флюоресцеина, 1—2 капли которого инстиллируют в конъюнктивальный мешок, а затем промывают изотоническим раствором хлорида натрия. Поврежденный участок роговицы приобретает желто-зеленый цвет. Необходимо также исследование с помощью щелевой лампы.

Неотложная помощь. В конъюнктивальный мешок — капли раствора сульфацил-натрия, левомицетина. Накладывают асептическую повязку. Вводят 1500—3000 ME противостолбнячной сыворотки.

Лечение. Инстиллируют в конъюнктивальный мешок дезинфицирующие капли: сульфацил-натрия, суль- фапиридазин-натрия, синтомицина до 4—5 раз в день. Закладывают дезинфицирующие мази: сульфацил-на- трия, тетрациклиновую, левомицетиновую.

Если в роговице возникает инфильтрат или язва, проводят соответствующее лечение (см. Кератит. Язва

роговицы).

При ирите или иридоциклите применяют инсталляции раствора атропина сульфата.

Прогноз благоприятный. Эрозии роговицы эпителизируются в течение нескольких дней, не оставляя следа. Глубокие непрободные ранения, а также инфицированные эрозии и раны роговицы оставляют помутнения. При их расположении в оптической зоне роговицы может понижаться острота зрения.

190. Проникающие ранения глаза: понятие, классификация, клиника

Проникающие ранения глаза — ранения, сопровожда-

ющиеся нарушением целости наружной капсулы глаза (роговицы, склеры) во всю ее толщу.

Классификация:

•проникающие ранения, при которых ранящее тело однократно прободает стенку глазного яблока, т.е. проникает в его полость;

•сквозные ранения, во время которых одно ранящее

тело дважды прободает оболочки глаза, образуя в них входное и выходное отверстия;

• разрушение глаза, при котором сильно повреждают-

ся все оболочки глаза, что сопровождается значительной потерей глазных сред, так что стенки глазного яблока спадают и оно теряет свою форму.

Клиника. В зависимости от локализации могут быть ранения роговицы, роговично-склеральной области и склеры. Рана наружной капсулы глаза может быть различной величины и формы. Края раны могут быть ровные или размозженные, адаптированные или раскрытые (неадаптированные). В ране могут ущемляться или в нее выпадать внутренние оболочки глаза. Нарушение целости наружной оболочки глаза всегда сопровождается гипотонией. Отмечаются светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, боли в глазу, смешанная инъекция глазного яблока, отек конъюнктивы.

При роговичных ранах передняя камера мелкая из-за истечения камерной влаги. В рану роговицы может выпадать или ущемляться в ней радужная оболочка, может наступить разрыв радужки, отрыв ее от корня, кровоизлияние в переднюю камеру. При роговичных ранах часто происходит ранение хрусталика и развитие травматической катаракты.

При роговично-склеральных ранах нередко поврежда-

ется цилиарное тело, возможно его выпадение и ущемление в ране. Могут быть также выпадение и ущемление радужной оболочки, гифема, гемофтальм. Травматическая катаракта встречается реже, чем при роговичном ранении.

При склеральных ранениях характерным признаком

является глубокая передняя камера глаза вследствие выпадения в рану стекловидного тела. Часто наблюдаются выпадение внутренних оболочек глаза, гифема, гемофтальм. Редко может развиваться травматическая катаракта.

При сквозных ранениях входное отверстие чаще находится в переднем отделе глазного яблока, выходное отверстие — в заднем отделе. Особенностями сквозного ранения являются: глубокая передняя камера, небольшой экзофтальм вследствие ретробульбарного кровоизлияния, небольшое ограничение подвижности глазного яблока, кровоизлияния в толщу век, под конъюнкта вал ь- ные кровоизлияния.

При разрушениях глазного яблока возникают обширные повреждения всех оболочек глаза с большой потерей его содержимого; глаз теряет форму, спадается. Между краями ран роговицы и склеры находятся выпавшие и разорванные внутренние оболочки глаза, а также пропитанное кровью стекловидное тело. Нередко разрушение глазного яблока сочетается с обширными повреждениями век, ранениями глазницы и придаточных пазух носа.

191. Диагностика проникающих ранений глаза

Для диагноза имеют значение прямые (сквозная рана в роговой оболочке или склере, выпадение радужки, наличие в ней отверстия, выпадение цилиарного тела, стекло-

видного тела, обнаружение внутриглазного инородного

Тема 18

тела) и косвенные (мелкая или ненормально глубокая передняя камера, надрыв зрачкового края радужки, сегментарное помутнение хрусталика, выраженная гипотония глаза) признаки проникающего ранения глаза.

Гонио- и циклоскопией можно обнаружить инородные тела в зоне угла передней камеры и цилиарного тела.

Обязательна рентгенография глазницы в двух проек-

циях — передней и боковой, с помощью которой устанавливают наличие инородного тела в глазу, определяют его величину, форму и локализацию. Когда инородные тела обнаружены, нужно определить их точную локали-

зацию с помощью металлического протеза Балтика, име-

ющего четыре точечные метки. Протез (после местной анестезии закапыванием 1%-го раствора дикаина) устанавливают на глаз так, чтобы точечные метки соответствовали 3,6,9 и 12 часам, затем делают повторную рентгенографию в двух проекциях. Затем на полученные рентгенограммы накладывают специальные схемыизмерители, по которым определяют меридиан залегания осколка, отстояние его от плоскости лимба и от анатомической оси глаза.

Для обнаружения в переднем отделе глаза неметаллических инородных тел и очень мелких металлических

делают бесскелетный снимок по Фогту: рентгеновскую

пленку в защитной бумаге помещают в конъюнктивальную полость. При этом благодаря специальной укладке головы больного лучи проходят через передний отдел глаза, минуя костные образования глазницы.

Для уточнения локализации используют также то-

мографию. Ультразвуковая эхография позволяет выявить

и определить локализацию не контрастирующихся при рентгенографии частиц камня и стекла.

Методом транссклерального и транспупиллярного про-

свечивания при пристеночном расположении осколка иногда удается увидеть его тень.

Для диагностики металлических инородных тел используют металлофон, который дает изменение звучания прибора при приближении наконечника к металлическому инородному телу, расположенному в глазу.

Для выявления магнитных свойств осколка, расположенного в переднем отделе глаза, можно пользоваться постоянным магнитом (проба на смещение или вибрацию). При этой пробе корпус постоянного магнита подносят к виску больного на стороне исследуемого глаза и наблюдают за положением осколка.

При прозрачных средах и наличии в стекловидном теле или на глазном дне металлического осколка его магнитные свойства можно определить специальной пробой: в кольцо магнита-соленоида помещают голову больного, затем включают ток и под контролем офтальмоскопа следят за колебательными движениями магнитного осколка (немагнитный осколок остается неподвижным).

192.Неотложная помощь, лечение

ипрогноз при проникающих ранениях глаза

Неотложная помощь:

•Вводят противостолбнячную сыворотку (1500— 3000 ME).

•В поврежденный глаз инсталлируют дезинфицирующие капли (растворы сульфапиридазин-натрия, сульфацил-натрия, синтомицина, мономицина).

•Накладывают асептическую бинокулярную повязку.

•Внутримышечно вводят бензилпенициллина натриевую соль и стрептомицина сульфат.

• Больного в положении лежа срочно транспортируют

в глазной стационар.

Лечение. Основная задача — герметизация раны. Хирургическую обработку следует проводить в ранние сроки после ранения только после детального обследования больного и с обязательным выявлением или исключением внутриглазного инородного тела.

•При наличии в склере раны с хорошо адаптированными краями (не более 3—4 мм) и без ущемления и