Достигнута коррекция вальгусного отклонения первого пальца левой стопы, устранен подвывих сесамовидных костей. Угол М 1Р 1 после операции составил 8 градусов (до операции - 55 градусов). Был нормализован рентгенологический показатель PASA с 16 градусов до 4 градусов.
Течение послеоперационного периода благоприятное, пациентка на 7-е сутки после операции выписана на амбулаторный этап лечения с рекомендациями использования разгружающего ботинка в течение 4-х недель.
На контрольном осмотре через 1 месяц после операции пациентка жалоб не предъявляла. На рентгенограмме левой стопы угол М 1Р 1=12 градусов (Рис. 1г).
Консолидация костных фрагментов первой плюсневой кости и основной фаланги первого пальца левой стопы удовлетворительная. Пациентка приступила к полноценной нагрузке на левую нижнюю конечность без дополнительной фиксации. Болевой синдром отсутствует.
Через 6 месяцев после операции пациентка обратилась в клинику с жалобами на деформацию первого пальца левой стопы, болевой синдром при нагрузке и в покое. При осмотре и на контрольных рентгенограммах отмечен рецидив вальгусного отклонения первого пальца левой стопы. Угол М 1Р 1 составил 20 градусов (Рис. 1д).
Через 1 год после оперативного лечения на контрольном осмотре функциональный результат по шкале AOFAS был оценен в 50 баллов. Пациентке было выполнено дополнительное рентгенологическое и МРТ исследование стопы. На рентгенограмме М 1Р 1 составил 30 градусов (Рис. 1е).
В связи с рецидивом вальгусного отклонения первого пальца левой стопы пациентке было предложено повторное оперативное лечение, от которого пациентка отказалась.
По МР-томограммам был определен PASA, который составил 32 градуса (Рис. 1ж).
Отличие параметров PASA при рентгенологическом и МРТ исследовании составило 28 градусов.
Был сделан вывод о недостаточной коррекции PASA при выполнении первичной известной хирургической методики и о необходимости проведения повторной операции с нормализацией PASA.
Для устранения рецидива заболевания, учитывая величину PASA (более 20 градусов), у 3 пациентов была применена предложенная нами технология хирургического лечения hallux valgus, позволяющая выполнить коррекцию PASA, достигающего 30 и более градусов (Леонова С.Н., Усольцев И.В., 2016). Рецидив вальгусного отклонения первого пальца стопы был устранен.
Обсуждение результатов
Проведенный анализ собственных результатов хирургического лечения пациентов с hallux valgus показал, что при использовании остеотомии scarf в модификации М. Maestro не удалось устранить вальгусное отклонение первого пальца стопы у 42,4±8,6 % пациентов, среди которых сохранялась I и II степень вальгусного отклонения первого пальца, в 30,3±8 % случаев были получены удовлетворительные и плохие функциональные результаты, произошла потеря коррекции углов М 1Р 1, М 1М 2, М 1М 5 и развился рецидив заболевания в 27,3±7,76% случаев. Полученные данные указывали на малую эффективность применения методики М. Maestro при лечении пациентов с hallux valgus.
На наш взгляд, малая эффективность используемой методики была связана с двумя моментами.
Во-первых, при выборе оперативной методики и оценке результатов лечения мы ориентировались на рентгенологические параметры PASA. Результаты работ зарубежных авторов показали, что показатель PASA, вычисленный по рентгенограмме достоверно меньше, чем показатель угла, вычисленный интраоперационно и анатомически [6]. Начиная с 2014 года, нами был проведен ряд исследований, позволивших подтвердить, что вычисленные интраоперационно (истинные) параметры PASA на пораженной стопе достоверно превышают рентгенологические значения угла (Леонова С.Н., Усольцев И.В., 2014). Был сделан вывод о недостоверности рентгенологического метода определения PASA. Рентгенологическое исследование не позволяет визуализировать хондральный слой головки первой плюсневой кости, по которому определяют ее эффективную суставную поверхность, то есть, не позволяет точно рассчитать PASA. Некорректной являлась проведенная нами оценка дооперационных и послеоперационных показателей PASA по рентгенограммам.
Потеря коррекции и развитие рецидивов hallux valgus при использовании методики M. Maestro, на наш взгляд, было связано с тем, что истинные параметры PASA намного превосходили его рентгенологические значения, составляя более 20 и более 30 градусов. Данная методика не должна была использоваться при лечении пациентов с большими показателями PASA.
Вторым моментом, ограничивающим использование методики M. Maestro, является V-образная форма остеотомии проксимальной части подошвенного фрагмента первой плюсневой кости, которая не позволяет выполнить достаточную ротацию головки плюсневой кости во фронтальной плоскости для коррекции PASA, если его параметры достигают более 20 градусов.
Следствием недостаточной коррекции PASA, несмотря на нормализацию рентгенологических показателей других углов в послеоперационном периоде, может быть потеря коррекции и рецидив hallux valgus.
Заключение
Таким образом, в результате проведенного анализа было выявлено, что применение хирургического метода лечения с использованием остеотомии scarf в модификации М. Maestro позволило нам устранить вальгусное отклонение первого пальца стопы у 57,6±8,6% пациентов, получить хорошие и отличные функциональные результаты у 69,7±8% пациентов, и привело к рецидивам заболевания в 27,3±7,76% случаев. Установлено, что одной из основных причин рецидивов hallux valgus является недостаточная коррекция PASA во время проведенного хирургического лечения. Малая эффективность методики M. Maestro связана с получением недостоверных рентгенологических значений PASA при планировании метода оперативного лечения, с необоснованным применением методики M. Maestro при больших значениях PASA, с ограниченными возможностями методики по коррекции PASA.
Для цитирования
1. Усольцев И.В., Леонова С.Н. Анализ результатов использования методики M. Maestro при хирургическом лечении вальгусной деформации первого пальца стопы (hallux valgus) // Кафедра травматологии и ортопедии. No4(30). 2017. с.-42.
2. Usoltsev I.V., Leonova S.N. Analysis of the results of M. Maestro procedurein surgical treatment of hallux valgus// e Department of Traumatology and Orthopedics. No4(30). 2017. p.-42.
1. Наш опыт хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы посредством остеотомии SCARF/ Карданов А.А., Загородний Л.Г., Макинян Л.Г., Лукин М.П. / // Травматология и ортопедия России. 2008. No 2 (48). С. 37 - 43. Our experience in the surgical treatment of hallux valgusby SCARF osteotomy / Kardanov A.A., Zagorodnii L.G., Makinyan L.G., Lukin M.P. // Traumatology and Orthopedics of Russia. 2008. No 2 (48). P. 37 - 43. RUS]. ?
2. Бобров Д.С., Слиняков Л.Ю., Якимов Л.А., Хурцилава Н.Д. Диафизарная коригирующая остеотомия scarf в лечении деформаций стоп // Кафедра травматологии и ортопедии. 2012.No1(1). с.16-19 [Bobrov D.S., Slinyakov L.Y., Yakimov L.A., Khurtcilava N.D., Deforming osteoarthritis of the rst metatarsophalangeal joint or rigid toe 1: Clinical, diagnostic and treatment (analytical review // e Department of Traumatology and Orthopedics. 2012.No1(1). p.16-19. RUS]. ?
3. Besse J.-L., Maestro M. Osteotomies SCARF du 1er metatarsien (First metatarsal SCARF osteotomies) / Revue de chirurgie orthopedigue. 2007. No 93. pp. 515 - 523. PMID: 17878845 ?
4. Бобров Д.С., Слиняков Л.Ю., Ченский А.Д., Хурцилава Н.Д., Мативиенко М.И., Холодаев М.Ю. Деформирующий остеоартроз первого плюснефалангового сустава, или ригидный 1 палец стопы: клиника, диагностика и лечение // Кафедра травматологии и ортопедии. 2014.No3(11). с.4-12 [Bobrov D.S., Slinyakov L.Y., Chensky A.D., Khurtcilava N.D., Mativienko M.I., Kholodaev M.Y. // e Department of Traumatology and Orthopedics. 2014.No3(11). p.4-12. RUS]. ?
5. Леонова С.Н., Усольцев И.В., Галеев Ю.М., Попов М.В. Способ определения угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости стопы: медицинская технология. - Иркутск: ИНЦХТ, 2016. - 12 с. ISBN 978-5-98277-197-1 [Leonova S.N., Usol'tsev I.V., Galeev Yu.M., Popov M.V. Sposob opredeleniya ugla naklona sustavnoi poverkhnosti golovki pervoi plyusnevoi kosti stopy: meditsinskaya tekhnologiya. - Irkutsk: INTsKhT, 2016. - 12 p. ISBN 978-5-98277-197-1. RUS].
6. A statistical analysis on the reliability of the proximal articular set angle / D.L. Amarnek, A. Mollica, A.M. Jacobs, L.M. Olo // J Foot Surg. 1986; 25: pp. 39-43. PMID: 3950331 ?
7. Comparison of radiographic and anatomic distal metatarsal articular angle in cadaver feet / J.R. Jastifer, M. J. Coughlin, S. Schutt, C. Hirose, M. Kennedy, B. Grebing, B. Smith, T. Cooper, P. Golano, R. Viladot, J. F. Doty // Foot & Ankle International. 2014, Vol. 35(4). P. 389-393 DOI: 10.1177/1071100714522027 ?
8. Леонова С.Н., Усольцев И.В. Способ оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы: медицинская технология. - Иркутск: ИНЦХТ, 2016. - 20 с. ISBN 978-5-98277-205-3 [Leonova S.N., Usol'tsev I.V. Sposob operativnogo lecheniya val'gusnogo otkloneniya pervogo pal'tsa stopy: meditsinskaya tekhnologiya. - Irkutsk: INTsKhT, 2016. - 20 p. ISBN 978-5-98277-205-3. RUS]. ?
9. Леонова С.Н., Усольцев И.В. Новый способ определения наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости при вальгусном отклонении I пальца стопы // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2014. No 8. С. 59-64 [Leonova S.N., Usol'tsev I.V. Novyi sposob opredeleniya naklona sustavnoi poverkhnosti golovki pervoi plyusnevoi kosti pri val'gusnom otklonenii I pal'tsa stopy // Sibirskii meditsinskii zhurnal (Irkutsk). 2014. No 8. P. 59-64. RUS].
Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.
Funding: e study had no sponsorship.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Con ict of interests: e authors declare no con ict of interest. Информация о авторах
Иван Владимирович Усольцев - ФГБНУ Иркутский научный центр хирургии и травматологии
e-mail: ivu38@mail.ru
Светлана Николаевна Леонова - ФГБНУ Иркутский научный центр хирургии и травматологии
e-mail: svetlana.leonova.1963@mail.ru
Адрес для переписки:
664003, Российская Федерация, Иркутск, ул. Борцов революции, 1. Tел: +7 (3952) 290 339
Information about authors
Ivan Vladimirovich Usoltsev - FSBSI "Irkutsk Scienti c Center for Surgery and Traumatology"
e-mail: ivu38@mail.ru
Svetlana Nikolaevna Leonova FSBSI "Irkutsk Scienti c Center for Surgery and Traumatology"
e-mail: svetlana.leonova.1963@mail.ru
Address for correspondence:
ul. Fighters of the Revolution, 1, Irkutsk, 664003, Russia. Phone: +7 (3952) 290 339