Основными симптомами, позволяющими заподозрить развитие у больного острой кишечной непроходимости, являются боль в животе (как правило, разлитого характера), рвота, задержка газов и стула. Боль при острой кишечной непроходимости является постоянным и наиболее ранним симптомом. Обычно боль возникает внезапно, вне зависимости от приема пищи в любое время суток, без предвестников. Значительно реже боль начинается постепенно и медленно нарастает. Четкой локализации боли в каком-либо одном отделе брюшной полости не отмечается.
Рвота при острой кишечной непроходимости также относится к числу наиболее постоянных симптомов. Время ее возникновения от начала заболевания определяется причиной, вызвавшей непроходимость. Вначале рвота носит рефлекторный характер, но по мере прогрессирования кишечной непроходимости становится следствием переполнения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. Частота и стойкость рвоты зависят как от формы кишечной непроходимости, так и от уровня препятствия. При этом, чем выше последний, тем более выражена рвота. При низкой локализации препятствия наблюдается
рвота с большими промежутками.
Задержка стула и газов является патогномоничным симптомом для кишечной непроходимости, однако, в начале заболевания у некоторых больных может быть стул, а также могут отходить газы. Это происходит за счет опорожнения отрезка кишечника, расположенного ниже места препятствия – «остаточный стул».
Дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости проводится с заболеваниями, для которых также характерен симптомокомплекс «боль в животе + вздутие живота + рвота».Наиболее часто при диагностике острой кишечной непроходимости необходимо исключать следующие патологические состояния:
– перфорация полого органа;
– острый аппендицит;
– острый панкреатит;
– перитонит различной этиологии;
– почечная колика;
– пневмония, плеврит;
– ИБС (острый инфаркт миокарда, стенокардия).
Болевой симптом при перечисленных заболеваниях может начинаться остро или постепенно
К заболеваниям с острым появлением боли относятся: перфорация полого органа, острый панкреатит, почечная колика, острый инфаркт миокарда.
Перфорация полого органа, как и острая кишечная непроходимость, характеризуется внезапным началом, появлением сильных болей в животе, чаще всего без каких-либо предвестников. Основное значение в дифференциальной диагностике имеет обзорная рентгенография брюшной полости. В случае перфорации полого органа под одним или обоими куполами диафрагмы будет обнаружен свободный газ, что не характерно для острой кишечной непроходимости.
Разлитая боль в животе, рвота и задержка отхождения газов могут наблюдаться при абдоминальной форме острого инфаркта миокарда. Поводом заподозрить инфаркт миокарда будет нарушение сердечной деятельности, глухость сердечных тонов, в сочетании с гипотонией. Для подтверждения инфаркта необходимо выполнить ЭКГ. Следует отметить, что ЭКГ должна выполняться всем пациентам в возрасте старше 45 лет с подозрением на острую патологию органов брюшной полости.
Общими симптомами для острого панкреатита и острой кишечной непроходимости являются: внезапное возникновение сильной боли, вздутие живота с задержкой стула, частая рвота. Важным дифференциально-диагностическим признаком является повышение диастазы мочи более 256 ед, а также б-амилазы крови более 35 г/ч/л. Вместе с тем основными методами диагностики острого панкреатита являются УЗИ, диагностическая лапароскопия и КТ. При рентгенографическом исследовании можно выявить косвенные для острого панкреатита изменения – высокое стояние левого купола диафрагмы, в то время как при острой непроходимости купола диафрагмы подвижны.
Появлением внезапных болей в животе в сочетании с многократной рвотой может сопровождаться острый синдром приводящей петли. Первым указанием на возможность развития данного синдрома является перенесенная в прошлом резекция желудка по второму способу Бильрота. Постановка диагноза осуществляется на основе рентгенологического исследования, при котором выявляется дилатированная приводящая петля с забросом в нее контрастного вещества или фиброэзофагогастродуоденоскопии.
Почечная колика и острая кишечная непроходимость сходны по остроте возникновения и интенсивности боли, вздутию живота, многократной рвоте. С дифференциальнодиагностической целью при почечной колике с успехом может быть применена новокаиновая блокада в область пахового канала (20-30 мл 0,5% раствора новокаина) по ходу семенного канатика у мужчин и круглой связки у женщин – через 20-30 мин боли стихают, отходит моча, что свидетельствует о наличии у больного почечной колики. Вместе с тем наиболее информативным методом диагностики является УЗИ, при котором в мочеточнике или почечной лоханке могут быть выявлены конкременты, определяются признаки мочевой гипертензии.
Заболевания с постепенным развитием боли, которые необходимо дифференцировать от острой кишечной непроходимости: острый аппендицит, перитонит различной этиологии, острая пневмония, плеврит.
Острый аппендицит и острая кишечная непроходимость могут иметь такие общие проявления, как боль, рвота, задержка стула и газов. Боль при остром аппендиците начинается постепенно и никогда не бывает столь выраженной, как при острой кишечной непроходимости. Она имеет строгую локализацию – правая подвздошная область, в то время как для острой кишечной непроходимости характерна разлитая боль. Задержка стула и газов не носит стойкого характера при остром аппендиците в отличие от непроходимости. Усиление перистальтических шумов, определяемое при аускультации живота у больных с острой непроходимостью кишечника, не характерно для острого аппендицита. При рентгенографии брюшной полости при остром аппендиците не выявляются характерные изменения для кишечной непроходимости.
Нередко возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики между острой кишечной непроходимостью и перитонитом. Для перитонита характерны напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. Дифференциальная диагностика необходима в ранних стадиях заболевания, т.к. длительно существующая непроходимость кишечника в итоге приводит к перитониту.
Причиной трудностей в дифференциальной диагностике может послужить и острая пневмония, особенно нижнедолевая, или плеврит. Осмотр больного – отставание пораженной половины грудной клетки в дыхании, а также обязательная для всех пациентов аускультация – ослабление дыхательных шумов, хрипы, шум трения плевры – дают возможность заподозрить легочную патологию. Окончательный диагноз устанавливается после рентгенографии грудной клетки.
Одним из заболеваний, с которым приходится проводить дифференциальный диагноз при острой кишечной непроходимости, особенно высокой, является стеноз выходного отдела желудка (пилоростеноз). Основное проявление пилоростеноза – рвота. Следует помнить, что клиника пилоростеноза развивается постепенно, в течение длительного времени. Для диагностики пилоростеноза используются эндоскопические и рентгенологические методы, позволяющие выявить нарушение проходимости пилорического жома, расширение желудка.
После проведения объективного осмотра у всех пациентов с подозрением на острую кишечную непроходимость должна быть выполнена рентгенография брюшной полости, которая помогает выявить непроходимость кишечника, ее вид, а также уровень препятствия. В основе рентгеновского исследования при непроходимости лежит определение газа и уровней жидкости в петлях кишок (чаши Клойбера). Локализация чаш Клойбера одновременно в тонкой и толстой кишке свидетельствует о низкой непроходимости (например, при обтурации дистальных отделов толстой кишки). Такой же феномен может наблюдаться и при паралитической кишечной непроходимости. Следует отметить, что при спаечной непроходимости патогномоничным признаком является локальная фиксация чаш Клойбера – при перемене положения тела больного уровни жидкости не смещаются. Другим рентгенологическим симптомом, характерным для кишечной непроходимости, является поперечная исчерченность кишки – симптом керкринговых складок.
При тонкокишечной непроходимости имеется поперечная исчерченность, напоминающая пружину, при толстокишечной – редкие полулунные складки. Большое значение имеет исследование больного в динамике.
При механической непроходимости отчетливо видна перистальтика, петли меняют свое положение, меняется местоположение чаш Клойбера, диаметр тонкой кишки не превышает диаметра толстой.
При динамической непроходимости кишечника перистальтические волны не наблюдаются, петли кишечника перераздуты, газовый компонент преобладает над жидкостным, наблюдается симптом «кишечных арок», диаметр тонкой кишки может превышать диаметр толстой.
Немаловажное диагностическое значение, особенно в затруднительных случаях, имеют рентгенконтрастные методики. При подозрении на толстокишечную непроходимость необходимо выполнить ирригографию. В тех случаях, когда убедительных данных в пользу полной непроходимости кишечника нет, целесообразно изучение пассажа взвеси сульфата бария по кишечнику (проба Шварца) – при сохранении проходимости кишки не отмечается депонирования бария, контрастная масса выполняет толстую кишку через 6ч от начала исследования.
Следует отметить, что наиболее информативным методом диагностики причины толстокишечной непроходимости является фиброколоноскопия. Высокой точностью в диагностике острой кишечной непроходимости обладает неотложная сонография. Ультразвуковыми признаками формирующейся механической кишечной непроходимости являются:
1. Расширение просвета кишки более 2 см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки.
2. Наличие возвратно-поступательных движений химуса.
3. Утолщение стенки тонкой кишки более 4 мм.
4.Увеличение высоты керкринговых складок более 5мм и увеличение расстояние между ними более 5 мм.
5. Гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе.
Для динамической кишечной непроходимости характерны иные сонографические признаки:
1. Феномен секвестрации жидкости в просвет кишки.
2. Отсутствие возвратно-поступательных движений химуса.
3. Невыраженный рельеф керкринговых складок.
4. Гиперпневматизация кишечника во всех отделах.