Боль в конечностях наблюдается при самых различных заболеваниях. Причем эта боль может исходить из любой части конечности. Вместе с тем, в некоторых случаях причиной боли в конечностях являются заболевания внутренних органов с иррадиацией боли в руки и ноги, как, например, при инфаркте миокарда остром холецистите, приступе почечной колики и др. В других случаях боли в конечностях могут быть обусловлены заболеваниями позвоночника, артерий и вен, нервов, суставов, костей, мышц и т.д.
1.Иррадиирующие боли: - заболевания органов грудной полости (болезни сердца и крупных сосудов (почти всегда в руку и спину), болезни легких (в руку и спину); - заболевания печени, желчного пузыря и желчных протоков (в руку, спину, редко - в ноги); - заболевания селезенки (в руку, спину, редко - в ноги); - заболевания мочеполовой системы (в спину и ноги); - заболевания пищеварительного тракта (преимущественно в спину и ноги); - заболевания позвоночника (в руки и ноги); - поражения плечевого пояса с нейро-сосудистым синдромом (в руки). 2. Боли при заболеваниях, локализующихся в позвоночнике и конечностях: - поражения позвоночника; - заболевания артерий, вен, капилляров, лимфатических сосудов; - заболевания нервов; - заболевания суставов; - заболевания периартериальных тканей и подкожной клетчатки; - заболевания костей; - заболевания мышц; - заболевания кожи.
Поражения позвоночника ограничиваются в основном заболеваниями по- звонков, межпозвоночных суставов и других элементов, связывающих отдель- ные части позвоночника (межпозвоночные диски, связки). При всех заболева- ниях позвоночника отмечаются боли в области позвоночного столба. Наряду с этим они могут сопровождаться болью, иррадиирующей в нижние конечности. При этом боли в конечностях нередко являются ведущим симптомом в каче- стве, так называемых, корешковых болей. Последние характеризуются сегмен- тарным распространением, усилением при кашле и чиханье, усилением или уменьшением после определенных движений позвоночника, усилением в ноч- ное время. К наиболее частым заболеваниям позвоночника относятся деформирую- щий спондилез, который характеризуется изменениями межпозвоночных дис- ков и тел позвонков, и спондолартроз, обусловленный дегенеративными, не- воспалительными изменениями мелких межпозвоночных сочленений. Часто оба эти процесса развиваются одновременно.
При деформирующем спондилезе боли, как правило, носят неопределенный характер и наиболее интенсивны после продолжительного периода покоя, т. е. при "разбеге", а также после продолжительной неподвижности суставов (но- чью, рано утром). Отмечается усиление боли при травмах, длительном постель- ном режиме, охлаждениях и инфекциях. Особенно типичны артрозы плечевого сустава при инфаркте миокарда. В отличие от воспалительного артрита не от- мечается полной неподвижности (за исключением тазобедренного сустава) и резко выраженных ограничений подвижности. При болях в руках следует думать о возможности дегенеративных изменений в шейном отделе позвоноч- ника. Основным методом диагностики является рентгенография позвоночника (сужение щелей мелких сочленений со склерозом суставных краев и атрофичес- кой деформацией, сужение межпозвоночных дисков со склерозом межпозво- ночных пластинок).
Анкилозирующий спондилартрит (болезнь Бехтерева - Штрюмпель - Пьер Мари) характеризуется интенсивными болями, чаще по ночам и особенно жес- токими после кратковременного периода неподвижности - болезненное встава- ние. Боли ощущаются преимущественно в области позвоночника, часто ирра- диируют в крестец и ноги. Поэтому вначале заболевания нередко ошибочно это заболевание принимают за ишиас. Кроме того, характерны ранняя непод- вижность поясничного и шейного отделов позвоночника, типичное положение тела больного. Отмечается также ограничение дыхательной подвижности груд- ной клетки. Диагноз основывается на типичной клинической картине, особен- но при раннем наступлении неподвижности, а также при рентгеновском иссле- довании (поражение обоих кресцово-подвздошных сочленений и т.д.). Очаговый спондилоз может отмечаться при различных инфекционных забо- леваниях, таких как туберкулез, бруцеллез, брюшной тиф. Грыжа межпозвоночного диска характеризуется болью в поясничной обла- сти и нижних конечностях, ранее перенесенными более или менее длительными люмбалгиями, обычно возникающими после "неудачного" движения, поднятия тяжести ("прострел") или другой физической нагрузки. Боли значительно уси- ливаются при движении, особенно при повороте и сгибании туловища, а также при всех движениях, сопровождающихся поднятием ног. Боли могут усиливаться при кашле, чиханье, смехе. Методы диагностики - МРТ, рентгенография.
Нервно-сосудистый синдром при поражениях плечевого пояса, даже при врож- денных изменениях, обычно возникает в возрасте 30-50 лет. Его клинические про- явления обусловлены сдавлением артерий и нервов при определенных положениях руки. Эти патологические состояния характеризуются продолжительной болью в плече, всей руке или же в кисти. В ряде случаев больные испытывают только непри- ятные ощущения в руке, проявляющиеся дискомфортом и невозможностью найти подходящее более удобное положение. Большинство больных жалуется на чувство онемения, причем чаще поражается только кисть или предплечье. Довольно часто отмечаются парестезии, покраснение и припухлость в месте болезненности, а также мышечная слабость.
В основе нейро-сосудистого синдрома могут быть различные причины: - реберно - ключичный синдром - сужение промежутка между ключицей и I реб- ром, компрессия возникает при отведении плеча книзу и кзади; - шейно - реберный синдром - наличие шейного ребра устанавливают рентгенологически; - синдром чрезмерного отведения - резкое уменьшение пульсации лучевой арте- рии и притока крови при максимальном отведении руки; - синдром лестничной мышцы - усиление болей и исчезновение пульса при рез- ком повороте головы в противоположную сторону или при глубоком вдохе; - лопаточно - реберный синдром - боли, исходящие из области лопаток и ирра- диирующие в затылок, нижнюю часть головы, плечевой пояс, плечо, предплечье; - болезнь Путнама - резкие боли в области обеих предплечий, возникающие во второй половине ночи у женщин старше 30 лет, усиливающиеся перед менструаци- ей и сопровождающиеся ощущением неподвижности, ограничением движений. Боль уменьшается при опущенных руках или их растирании. При шейно-реберном синдроме основным методом диагностики является рен- тгенография, в остальных случаях - данные анамнеза и объективный осмотр.
Боли, иррадиирущие в конечности, наблюдаются при заболеваниях спинного мозга - спинной сухотке и опухолях спинного мозга. Основной метод диагностики - магнито-резонансная томография. Боли в конечностях также могут наблюдаться при невралгиях. Для них харак- терно внезапное появление боли соответственно области распространения перифе- рических нервов. Двигательные и чувствительные явления выпадения отсутствуют. У мужчин заболевание возникает чаще, чем у женщин. При невралгиях отмечаются боли рвущего или тянущего характера различной продолжительности - секунды, минуты. Характерно полное отсутствие боли или снижение их интенсивности меж- ду приступами. Основополагающим в диагностике является чувствительность при давлении на пораженные нервы, особенно в точках Валле - местах выхода нервов из костных каналов, фасций и т.д.
Боль в конечностях может быть обусловлена поражениями суставов, которые наблюдаются при различных заболеваниях: 1. При ревматизме - ревматический полиартрит. 2. При дегенеративных поражениях суставов - артроз, коксартроз. 3. При болезнях обмена - подагра, алькаптонурия, липоидозы (болезнь Шюллер- Кристиана), липоидная подагра (болезнь Бюргера), болезнь Гоше. 4. При коллагеновых болезнях - ревматоидный артрит, системная красная вол- чанка, узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит. 5. При инфекционных заболеваниях (особенно вирусных) - гепатит, скарлатина, туберкулез, бруцеллез, гонорея, синдром Рейтера. Общим для всех этих заболеваний является локальное поражение суставов (при- пухлость, гиперемия, болезненность). Причем, в одних случаях поражаются мелкие суставы, в других - крупные. Вместе с тем эти проявления почти никогда не бывают ведущими. На первый план всегда выступают основные симптомы этих патологий.
При патологии костей боли в конечностях наблюдаются относительно редко. По-видимому, это является одной из причин несвоевременного выявления началь- ных поражений костей. При дифференциальной диагностике костных поражений следует учитывать, прежде всего, возраст и рентгенологические данные. Ограниченные поражения костей наблюдаются при опухолях костей, костном туберкулезе, остеомиелите, а множественные - при воспалительных поражениях (ос- теомиелит, туберкулез, сифилис, грибковые поражения, саркоидоз), опухолях (мие- лома, первичные опухоли костного мозга), костных метастазах (лимфогранулема- тоз, гемангиома и др.), болезнях накопления (болезнь Гоше, болезнь Ниман-Пика, болезнь Ханд - Шеллер - Кристиана). Следует обратить внимание на то, что при множественных костных очагах и диффузных изменениях костей (остеопороз, осте- осклероз), особенно у возрастных пациентов, в первую очередь необходимо думать не о местном заболевании, а о вторичных изменениях костей вследствие какого- либо общего заболевания.
Боль в конечности является ведущим симптомом различных заболеваний арте- рий и вен конечностей. В первую очередь к ним следует отнести: - острую артериальную непроходимость (острые тромбозы и эмболии магист- ральных артерий); - острые венозные тромбозы (острый тромбофлебит поверхностных вен, ост- рый тромбоз глубоких вен, синдром Педжета- Шреттера); - облитерирующие поражения артерий (облитерирующий атеросклероз, обли- терирующий тромбангиит, неспецифический аортоартериит, болезнь Рейно); - хроническую венозную недостаточность (варикозная болезнь нижних конеч- ностей, посттромбофлебитический синдром). При этом может наблюдаться как острая, так и хроническая боль в конечнос- тях.
Синдром Педжета-Шреттера характеризуется острой распирающей болью в руке, отеком, цианозом кожных покровов, ощущением тяжести в конечности и рас- ширением подкожных вен. Чаще отмечается одностороннее поражение. Наиболее часто синдром Педже- та-Шреттера возникает после физической нагрузки или при сильном напряжении мускулатуры плечевого пояса. В ряде случаев возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику с лимфостазом верхних конечностей, метастаза- ми злокачественных опухолей грудной клетки, сдавливающими вены. Кроме того, в последние годы тромбозы подключичных и подмышечных вен стали встречаться как осложнения катетеризации подключичной вены, широко применяемой для осу- ществления длительных внутривенных инфузий. Основными методами диагностики являются ультразвуковая допплерография и рентгенконтрастная флебография, реже - КТ и рентгенография грудной клетки.
Для острой артериальной непроходимости характерны сильная, постоянная боль в пораженной конечности, не купируемая приемом наркотических аналь- гетиков, резкая бледность кожных покровов, отсутствие пульсации дистальнее места окклюзии, онемение конечности и мышечная слабость. В дальнейшем при- соединяются нарушения тактильной, болевой, температурной и глубокой чув- ствительности, утрачиваются активные движения. При эмболии бифуркации аорты наряду с перечисленными симптомами отмечаются сильная боль в обеих ногах и нижней половине живота. При эмболии магистральных артерий клини- ческие проявления более выражены, чем при тромбозе. Следует отметить, что эмболии чаще наблюдаются в возрасте от 40 до 60 лет. Наиболее частыми причинами тромбозов артерий являются сердечно-сосу- дистые заболевания, облитерирующий атеросклероз, тромбангиит, сахарный диабет, травмы артерий, ушибы мягких тканей, вывихи и переломы костей ко- нечностей, компрессия сосудистого пучка опухолью или гематомой, а также различные хирургические вмешательства - ангиографические исследования, эн- доваскулярные вмешательства, реконструктивные операции на сосудах и дру- гие интервенционные процедуры. Тромбозы нередко наблюдаются на фоне не- которых гематологических (эритроцитоз) и инфекционных (сыпной тиф) забо- леваний. Причинами артериальной эмболии, как правило, являются: инфаркт мио- карда, особенно осложненный тяжелыми нарушениями ритма сердца, острой или хронической аневризмой левого желудочка; ревматический комбиниро- ванный порок сердца с преобладанием стеноза; мерцательная аритмия; подо- стрый асептический эндокардит; врожденные пороки сердца; аневризмы брюш- ной аорты и крупных магистральных артерий. Основные методы диагностики - ультразвуковая допплерография и ангиография.
Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей проявляется бо- лью, уплотнением, отеком, гиперемией кожи по ходу воспаленной вены. Пальпация этой зоны болезненна. Отечность тканей обычно ограничивается областью пораже- ния участка вены. Данная патология чаще наблюдается при варикозной болезни. Распознавание острого тромбофлебита поверхностных вен нижних конечнос- тей не представляет особых трудностей. Однако если он сопровождается лимфан- гиитом и лимфаденитом, его необходимо дифференцировать с рожистым воспале- нием, целлюлитом и флегмоной подкожной клетчатки. Рожистое воспаление характеризуется образованием вначале небольшого крас- ного пятна, которое потом постепенно увеличивается. Границы между здоровой и пораженной кожей резко очерчены, а участок пораженной кожи выглядит как бы приподнятым над здоровой. При подкожной флегмоне местно определяется значительная припухлость и покраснение с образованием отека в окружающих тканях. При этом обычно имеет- ся выраженная общая реакция в виде озноба и высокой температуры тела. Имеют- ся выраженный лимфангиит и увеличение регионарных лимфатических узлов.
Острая форма тромбоза глубоких вен характеризуется резкой болью в ко- нечности (или конечностях), быстро нарастающим отеком стопы и дистальных отделов голени, цианозом кожных покровов, чувством распирания в голени. Уровень отека конечности всегда соответствует уровню тромбоза. Пульсация периферических артерий, как правило, не нарушена. Отмечается повышение тем- пературы пораженной конечности на 1,5-20С по сравнению со здоровой. В даль- нейшем присоединяется расширение поверхностных вен конечностей. При белой болевой флегмазии отмечается резкая боль, похолодание, онемение конечности. Быстро нарастает отек, движения пальцев становятся ограниченными, снижается чувствительность и температура. Для голубой (синей) флегмазии характерен выраженный диффузный отек ко- нечности, распространяющийся на половые органы, ягодицы, переднюю стенку живота. Кожные покровы синюшного цвета, а дистальные отделы - фиолетового или даже черного. В течение 1-3 суток на коже и подкожной клетчатке спины и голени появляются геморрагические высыпания, происходит отслойка эпидерми- са, образуются пузыри. Факторами риска развития тромбоза являются: пожилой и старческий возраст, оперативные вмешательства, особенно ортопедические, травмы, онкологические заболевания, острый инфаркт миокарда, инфекции, острая и хроническая сердеч- ная и дыхательная недостаточность, инсульт, артериальная гипертония, ожирение, наличие варикозно расширенных вен, беременность, роды. Для тромбоза глубоких вен характерны положительные симптомы Мозеса, Ловенберга, Хоманса, Пайра, Пратта, Шперлинга. Однако ведущая роль в диагно- стике принадлежит ультразвуковой допплерографии, магнито-резонансной флебог- рафии и рентгенконтрастной флебографии. Наиболее часто острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей приходит- ся дифференцировать с артериальным тромбозом и эмболией, невритом бедренно- го и седалищного нерва, лимфостазом.
Острое нарушение кровотока в магистральных артериях характеризуется бо- лью в пораженной конечности, которая с трудом снимается наркотическими сред- ствами. Кожа конечности бледная, на ощупь холодная, отек отсутствует. При этом имеется нарушение всех видов чувствительности. Боль не уменьшается при возвы- шенном положении конечности. При остром же тромбофлебите боль уменьшается при возвышенном положении конечности и усиливается при опускании конечнос- ти или в положении стоя. При неврите бедренного или седалищного нерва боль локализуется на передней или задней поверхности конечности по ходу соответствующих нервных стволов. Возникновение лимфостаза нижних конечностей обычно связано с воспалитель- ным процессом и лимфаденитом. Отсутствует болевой синдром и сеть расширен- ных поверхностных вен. Этими же признаками характеризуются отеки нижних ко- нечностей, связанные с развитием сердечной и почечной недостаточности.
Хронические боли в верхних конечностях наиболее часто обусловлены бо- лезнью Рейно, в верхних (чаще) и нижних конечностях - неспецифическим аорто- артериитом, в нижних конечностях - облитерирующими поражениями артерий, варикозной болезнью, посттромбофлебитическим синдромом. Для болезни Рейно характерно симметричное и двухстороннее поражение вер- хних конечностей. Чаще болеют женщины молодого возраста. Отмечается спазм, похолодание концевых фаланг, чаще II и III пальцев, которые становятся бледны- ми, холодными на ощупь и нечувствительными. Через некоторое время спазм мо- жет смениться расширением сосудов, в результате чего наступает покраснение кожи, и пальцы теплеют. Диагностика основывается в основном на клинических данных.
Для неспецифического аортоартериита характерно поражение как верхних (чаще), так и нижних конечностей. Острая фаза заболевания чаще встречается у лиц молодого возраста. Причем заболевание встречается у женщин в возрасте до 30 лет. Наиболее характерным клиническим проявлением является отсутствие пульса на лучевой артерии и его асимметрия. Методы специфической диагностики отсутствуют. Ультразвуковая допплерог- рафия и ангиография позволяют установить лишь характер кровотока, локализа- цию и протяженность поражения.
Облитерирующий атеросклероз и облитерирующий тромбангиит, наряду с бо- лью в конечностях, проявляются перемежающей хромотой, мышечной гипотрофи- ей, бледностью и мраморностью кожных покровов, трофическими нарушениями (выпадение волос, сухость кожи, утолщение и ломкость ногтей и т.д.). Облитериру- ющим атеросклерозом чаще болеют мужчины старше 40-45 лет, облитерирующим тромбангиитом - мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. Основные методы диагностики - ультразвуковая допплерография и ангиография.
Диагностика варикозной болезни, как правило, трудности не представляет. Наряду с тупой болью и чувством тяжести в конечности, всегда имеется варикозное расширение поверхностных вен нижней конечности, чаще в верхней трети голени. Варикозные вены могут быть расширены как на одной, так одновременно и на обе- их нижних конечностях. Несколько большие затруднения вызывает дифференциальная диагностика варикозной болезни и ПТФС, при котором также наблюдаются варикозное рас- ширение вен нижних конечностей (вторичное) и трофические изменения кожи го- лени (как при варикозной болезни в стадии декомпенсации). Для ПТФС харак- терны указания в анамнезе на перенесенный тромбоз глубоких вен, "рассыпной" тип варикозного расширения вен, выраженность трофических расстройств, дис- комфорт и боль при ношении эластических бинтов или чулок. Основной метод диагностики - ультразвуковая допплерография. В ряде случав варикозное расширение поверхностных вен может быть обус- ловлено сдавлением подвздошных вен опухолью забрюшинного пространства или врожденными заболеваниями - артериовенозными дисплазиями или флебоангио- дисплазиями нижних конечностей. Большое значение в диагностике имеет анамнез заболевания, данные объективного и инструментального (УЗИ, допплерография, КТ) исследований.
Отеки нижних конечностей при патологии сердца отличаются от отеков при ПТФС тем, что бывают обычно на обеих ногах, начинаются со ступней, распрост- раняясь на область кресца и боковые поверхности живота. При заболеваниях почек, в отличие от ПТФС, наряду с отеками на ногах, может отмечаться одутловатость лица в утреннее время, повышение креатинина, мочеви- ны крови и т.д. При патологии сердца и почек отсутствуют трофические расстрой- ства, присущие ПТФС. В отличие от ПТФС, отеки конечностей при первичной лимфедеме начинаются со стопы и медленно распространяются на голень. При этом отечные ткани плот- нее, отек не уменьшается после придания ноге возвышенного положения. Окраска кожных покровов не изменена, язв и расширенных подкожных вен не наблюдается, характерно огрубение складок кожи в области голеностопного сустава, гиперкера- тоз и папилломатоз кожи стопы.