Неотложные состояния при инфекционной патологии у детей. Инфекционный токсикоз. |
Задача № 1 Ребенок 3,5 лет, посещает детский сад, где зарегистрировано несколько случаев заболевания кишечными инфекциями. Заболел остро: повысилась температура тела до 39°С, была повторная рвота и жидкий каловый стул с примесью слизи и зелени. К концу суток температура повысилась до 40,2°С, возникли судороги клонического характера, участился стул до 10 раз, появились прожилки крови в кале, боли в животе перед актом дефекации. При поступлении в стационар: состояние тяжелое, отмечается общая вялость, сменяющаяся беспокойством. В сознании, на вопросы отвечает неохотно. Кожа бледная, конечности горячие на ощупь. Язык густо обложен, сухой. Зев гиперемирован, наложений нет. В легких хрипы не выслушиваются, частота дыхания 40 в минуту, тоны сердца звучные, систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, втянут, болезненный в левой подвздошной области. Печень выступает на +1,5+1,5+2,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненная. Анус податлив, явления сфинктерита. Стул скудный, с большим количеством мутной слизи и сгустков крови. Не мочится, отмечается ригидность затылочных мышц, синдром Кернига и Брудзинского - положительные. Общий анализ крови: НЬ - 150 г/л. Эр - 4,0х1012/л, Лейк - 9,6х109/л, п/я - 12%, с/я - 60%, э -2%, л - 20%, м - 6%, СОЭ - 32 мм/час. Копрограмма: консистенция - жидкая, слизь - большое количество, кровь - большое количество, реакция кала - щелочная, стеркобилин (+), мышечные волокна (+), нейтральный жиро (+), жирные кислоты (-), мыла (+), крахмал (-), йодофильная флора (++), лейкоциты - 30-50 в п/з, эритроциты - до 100 в п/з, яйца глистов - отрицательно. |
Поставьте клинический диагноз с указанием ведущего синдрома, определяющего тяжесть заболевания. |
Предположительный диагноз: Шигеллез, типичная форма, энтерогемоколит, тяжелая форма, токсикоз с эксикозом 2 степени. |
Объясните патогенез возникновения неврологических синдромов. |
Бактерии попадают в организм фекально-оральным путем, при попададнии в желудок шигеллы разрушаются, и высвобождается эндотоксин, который не только действует на слизистую оболочку желудка, но и всасываетя в кровь, вызывая синдром интокискации (повышение температуры, фебрильные судороги у детей, вялость, слабость, снижение аппетита) |
Предполагаемая этиология заболевания. |
Заболевание вероятнее всего вызвано шигеллами (Зонне, Флекснера). Но необходимо обнаружение возбудителя при бактериологическом исследовании испражнений, проведенном трехкратно до назначения антибактериальных препаратов и серологического обследования на 7-8 день болезни – при выявлении диагностического титра антител (диагностический титр 1:200 для шигеллеза Флекснера, 1:100 – шигеллеза Зонне) или нарастании титра специфических антител в 4 и более раз в парных сыворотках. |
Оцените результаты проведенного обследования, назначьте дообследование. |
В ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ (бак.инфекция). В копрограмме – изменение консистенции каловых масс, наличие патологческих примесей, лейкоцитов, крови, признаки нарушения процессов всасывания и ускорения перистальтики кишечника. Дообследование: -Бактериологическое исследование (выделение шигелл) -Серологическое исследование с помощью РА или РНГА |
Назначьте лечение (неотложные мероприятия, средства этиотропного и патогенетического воздействия). |
Диета-4А с уменьшением объема пищи на 40-50% с постепенным увеличением на 10% ежедневно, пища должна быть не экстрактивная, механически-, термически-обработанная, рекомендованы кисломолочные продукты, безмолочная рисовая каша, овощное пюре, с 3-го дня лечения – мясной фарш, паровая котлета, творог, второй бульон. Режим - полупостельный. Неотложные мероприятия: гипотермические – литическая смесь (анальгин 50% - 0,6 мл; папаверин 2% - 1,0; супрастин 2%- 0,5 в/м), физические методы охлаждения, противосудорожная терапия (реланиум в/м 0,5%-0,3 мг/кг.), глюкокортикоиды (преднизолон – 2 мг/кг или дексаметазон 0/5мг/кг в/в через 6 часов). Этиотропная терапия: амикацин 10 мг/кг в сутки на 2 введения в/м, энтерофурил энтерально 200 мг 2-3 раза в день. Применяют селективные пробиотики – бактисубтил по 1 капсуле 3-4 раза в день или антибиотикоустойчивые биопрепараты (линекс 1 капс. 3 раза в день после еды или бифидумбактерин – форте по 5 доз 3 раза в день до еды). После антибактериальной терапии - курс дизентерийного бактериофага. В качестве этиопатогенетической терапии используем энтеросорбенты: смекта по 1 пакетику (в 100 мл воды) 3 раза в день. Патогенетическая терапия выполняет задачи дезинтоксикации, коррекции водно-электролитных нарушений, восстановления микроциркуляции, борьбы с гиповолемией, метаболической коррекции и проводится в режиме дегидратации в связи с клиникой энцефалического синдрома. |
Когда больной может быть выписан из стационара и допущен в детский коллектив? |
Переболевшие дети и подростки, посещающие детские дошкольные организации, школы-интернаты, летние оздоровительные организации и другие типы закрытых учреждений с круглосуточным пребыванием, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 месяца после выздоровления с ежедневным медицинским осмотром. Лабораторное обследование назначается по показаниям (наличие дисфункций кишечника в период проведения диспансерного наблюдения, снижение массы тела, неудовлетворительное общее состояние). |
Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции. |
-Меропрятия, направленные на источник инфекции -Мероприятния, направленные на механизм передачи (текущая дезинфекция, заключительная дезинфекция, лабораторные исследования) -Меропрятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции (выявление, клинический осмотр, сбор эпид анамнеза, медициское наблюдение, режимно-ограничительные мероприятия, лабораторное обследование) Медицинское наблюдение устанавливается на 7 дней с момента изоляции источника инфекции. В коллективном очаге (ДДУ, больнице, санатории, школе, школе-интернате, летнем оздоровительном учреждении, на пищевом предприятии и предприятии водообеспечения) выполняется медицинским работником указанного предприятия или территориальной Л ПО. В квартирных очагах медицинскому наблюдению подлежат «пищевики» и приравненные к ним лица, дети, посещающие ДДУ. Его осуществляют медицинские работники по месту жительства общавшихся. Объем наблюдения: ежедневно (в ДДУ 2 раза в день — ут ром и вечером) опрос о характере стула, осмотр, термометрия. Результаты наблюдения вносятся в журнал наблюдений за общавшимися, в историю развития ребенка (ф. № 112/у), в карту амбулаторного больного (ф. № 025/у); или в медицинскую карту ребенка (ф. № 026/у), а результаты наблюдения за работниками пищеблока — в журнал «Здоровье». Режимно-ограничительные мероприятия проводятся в течение 7 дней после изоляции больного. Прекращается прием новых и временно отсутствовав ших детей в группу ДДУ, из которой изолирован больной. После изоляции больного запрещается перевод детей из данной группы в другие. Не допускается общение с детьми других групп. Запрещается участие карантинной группы в общих культурно-массовых мероприятиях. Прогулки карантинной группы организуются при соблюдении групповой изоляции на участке; выход и возвращение в группу с прогулки, а также получение пищи — в последнюю очередь. |
Задача № 2. Пациент ребёнок 5 месяцев, вес – 7 кг. Обратились на третий день болезни с жалобами на отказ от еды, рвоту до 4 раз в сутки, вялость, подъём температуры до 37,6°С. Из анамнеза известно, что мальчик родился в срок 40 недель с весом 3200 г. С трёхмесячного возраста находился на искусственном вскармливании, в весе прибавлял хорошо, перенес ОРВИ в 2 месяца. Заболевание началось с подъема температуры до 37,3°С, рвоты съеденной пищей. На вторые сутки появился жидкий стул, который вскоре принял водянистый характер с примесью слизи (до 6 раз в сутки). В течение заболевания отмечалась периодически повторяющаяся рвота - 2-3 раза в сутки. При осмотре состояние было расценено как среднетяжелое. Температура - 37,4°С. Ребёнок вяловат, бледен, периодически беспокоен. Пьет неохотно. Кожа чистая, сухая. Расправление кожной складки замедленно. Язык обложен, сухой. Большой родничок не западает. Сердечные тоны звучные, ритмичные, ЧСС – 146 в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется урчание по ходу тонкого кишечника, печень и селезёнка не увеличены. Анус сомкнут. Стул жидкий, водянистый, с незначительным количеством слизи. Диурез в норме. В клиническом анализе крови: эритроциты – 5,0×1012/л, гемоглобин – 126 г/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 8,4×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы –42%, лимфоциты – 48%, моноциты – 5%, СОЭ – 15 мм/ч. |
1. Сформулируйте полный клинический диагноз. |
Предположительный диагноз: Острая кишечная инфекция, гастроэнтерит, средней степени тяжести. Эксикоз 1 степени. |
2. Какие исследования следует провести для уточнения этиологии заболевания? |
-Бактериологическое и вирусологическое исследование кала. -Серологическое исследование в парных сыворотках (нарастание титра антител) |
3. Определите тяжесть заболевания. |
На мой взгляд, это средняя степень тяжести. Обоснование: -выраженность симптомов интоксикации (температура 37,4-37,6 °С, вялость, бледность, периодическое беспокойство, отсутствие аппетита); -кратность стула (до 6 раз в сутки); -данные лабораторных анализов (в ОАК: эритроциты – 5,0, гемоглобин – 126 г/л, ЦП – 0,9, лейкоциты – 8,4, п/я – 5%, с/я – 42%, лимфоциты – 48%, моноциты – 5%, СОЭ – 15 мм/ч). |
4. Оцените тяжесть обезвоживания у больного. |
На основании клинических симптомов (язык сухой, кожа сухая, большой родничок не западает, расправление кожной складки замедленно, диурез в норме) можно поставить 1 степень обезвоживания. |
5. Назначьте лечение, составьте план проведения регидратационной терапии для данного больного. |
Для лечения обезвоживания 1 степени используется метод оральной регидратации. Она проводится в 2 этапа. Первый этап – 4 часа, объем жидкости 50 мл/кг – 350 мл. Второй этап – 20 часов, объем жидкости на этап 100 мл/кг – 700 мл. Всего на сутки – 1050 мл. Состав жидкости – Регидрон (Оралит, Цитроглюкосолан), кипяченой водой. |
Задача № 3. Ребенок 2,5 лет, посещает детский сад, заболел остро с повышением температуры тела до 39°С, была повторная рвота, жаловался на головную боль. В конце дня - кратковременные судороги, потеря сознания. Доставлен в больницу с диагнозом токсический грипп. При осмотре: состояние очень тяжелое, кожа серого цвета, акроцианоз. На коже живота, груди, конечностей геморрагическая сыпь различной величины и формы. Ребенок сонлив. Температура тела 39°С. Артериальное давление - 50/25 мм. рт. ст. В легких жесткое дыхание, тоны сердца аритмичные, тенденция к брадикардии. Живот мягкий, печень +1,0+1,5 см. Не мочится. Через 2 часа состояние ухудшилось. Лежит в вынужденной позе с запрокинутой головой, стонет, увеличилось количество геморрагических элементов на коже. Многократная рвота. Пульс частый, слабый. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая. Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 3,6х1012/л, Тромб. -170,0х109/л, Лейк -17,0х109/л; п/я - 27%, с/я - 53%, э - 2%, л - 10%, м -8%, СОЭ - 30 мм/час. Ликворограмма: цвет - мутный, опалесцирует, цитоз - 1800/3, белок - 0,460 г/л, лимфоциты - 10%, нейтрофилы - 90%. |
Поставьте клинический диагноз, обоснуйте. |
Менингококковая инфекция, генерализованная смешанная форма: гнойный менингит, менингококкцемия. ИТШ II ст. |
Дайте характеристику возбудителя. |
Возбудителем является грамотрицательный диплококк - Neisseria meningitidis. Окружен капсулой, которая защищает его от фагоцитоза (при фагоцитозе менингококк можно увидеть в Nei, т.к. фагоцитоз незавершенный). Имеется несколько серотипов в зависимости от строения полисахаридной капсулы (серотип А- чаще встречается, вызывает тяжелые генерализованные формы заболевания). Основной фактор патогенности – эндотоксин, образующийся при разрушении бактериальной клетки. Обладает эндотелиотропностью. Высоко чувствительны к различным факторам внешней среды: погибают при изменении температуры, влажности. Поэтому заразиться можно только при близком продолжительном контакте (механизм – аэрогенный, путь – воздушно-капельный). |
Перечислите возможные клинические формы данной инфекции. |
1. Локализованные формы: а) менингококконосительство; б) острый назофарингит (не отличается от ОРВИ – фебрильная лихорадка, боль в горле, фарингит, кашель, заложенность носа, отделяемое из носа слизисто-гнойное или сукровичное) в) пневмония (если менингококк попал первично в альвеолы и там развился воспалительный процесс. Чаще это процесс односторонний.) 2. Генерализованные формы: Типичные формы (всегда есть менингококкцемия как патогенетическая стадия): а) менингококкцемия (острейшее начало с фебрильной плохо сбиваемой температурой и геморрагической сыпью); б) гнойный менингит (+симптомы гиперстезии, симптом Лесажа); в) гнойный менингоэнцефалит (+общемозговые симптомы, очаговые); г) смешанная (менингит и менингококкцемия, либо менингоэнцефалит). Атипичные формы: а) стертая форма менингококкцемии; б) стертая форма менингита; в) серозный менингит; г) молниеносная форма (развитие ИТШ к концу 1-х сут.) 3. Редкие формы: а) менингококковый эндокардит; б) менингококковый синовит; в) менингококковая пневмония (если менингококк попал в альвеолы вторично гематогенным путем. Это процесс двусторонний); г) менингококковый иридоциклит. |
Объясните патогенез токсического синдрома. |
Токсический синдром развивается за счет действия бактериального эндотоксина на неаскольких уровнях: -Патогенез инфекционно-токсического шока на уровне мелких сосудов. При проникновении менингококка в кровь, в результате его разрушения образуется большое количество эндотоксина. Под воздействием эндотоксина повреждается эндотелий сосудистой стенки, в первую очередь страдают капилляры – микроциркуляторное русло. Повреждение эндотелия влечет за собой повреждение и других слоев сосудистой стенки – повышается проницаемость. При повреждении эндотелия активируется внутрисосудистое тромбообразование – ДВС-синдром. В результате нарушается микроциркуляция органов и тканей. Развивается гипоксия. Активация гипоталямо-гипофизарно-надпочечниковой системы приводит к резкому выбросу цитокинов, адреналина и других биологически активных веществ. Активируется симпатическая нервная система. Под действием биологически активных веществ и симпатикотонии наступает спазм артериол и посткапиллярных венул. Выброс также приводит к активации свертывающей системы – усугубляется ДВС-синдром. Повышается проницаемость сосудистой стенки. Это приводит к открытию артерио-венозных шунтов. Кровь, сбрасывающаяся по шунтам, не выполняет транспортную функцию (гипоксемия), что приводит к ишемии тканей и метаболическому ацидозу. Вслед за выбросом биологически активных веществ возникает истощение коры надпочечников. Далее происходит выброс гистамина, одновременно снижается чувствительность сосудов к адреналину. В результате наступает парез артериол, в то время как посткапиллярные венулы находятся в состоянии повышенного тонуса. Формируется относительное снижение ОЦК. Кровь депонируется в капиллярах, это приводит к выходу жидкой ее части через порозную сосудистую стенку в межклеточное пространство, что усугубляет снижение ОЦК. Вместе с жидкой частью крови выходят форменные элементы. В результате повреждения сосудистой стенки образуются кровоизлияния (геморрагическая сыпь). Размеры кровоизлияний определяются размерами дефектов сосудистой стенки. Образованию кровоизлияний способствует переход ДВС-синдрома в фазу гипокоагуляции. -Патогенез инфекционно-токсического шока на уровне систем органов. Из-за депонирования крови в капиллярах и выхода ее жидкой части в межклеточное пространство, возникает сначала относительная, а затем и абсолютная гиповолемия, уменьшается венозный возврат к сердцу. Нарушение микроциркуляции ЦНС влечет за собой отек – набухание головного мозга. Уменьшение перфузии почек приводит к резкому падению клубочковой фильтрации, это, а также развившийся отек, приводят к развитию острой почечной недостаточности. Аналогичные процессы в легких приводят к развитию «шокового легкого», возникает острая дыхательная недостаточность. |
Причины появления геморрагической сыпи. |
Геморрагическая сыпь возникает в результате генерализации процесса. Возбудитель в достаточном количестве поступает в кровь. Под действием бактерицидных свойств крови происходит разрушение бактериальной клетки. Образуется большое количество эндотоксина. Он обладает эндотелиотропностью, т. е. повреждает эндотелий сосудов (в первую очередь страдает микроциркуляторное русло) – активируется свертывающая система крови – образуются тромбы – ДВС-синдром. Повреждение эндотелия влечет за собой повреждение и других слоев сосудистой стенки – образуется порозный сосуд - повышается проницаемость – выход жидкой части крови и эритроцитов в межклеточное пространство – геморрагическая сыпь. Сыпь локализуется преимущественно там, где кровоток замедлен – бедра, низ живота, ягодицы, икры, голеностопные суставы). Вслед за фазой гиперкоагуляции ДВС-синдрома идет фаза гипокоагуляции, что также способствует развитию геморрагий на коже. |
Какие лабораторные исследования могут подтвердить клинический диагноз? |
Посев носоглоточной слизи на питательную среду с выделением возбудителя. Серологическое исследование – РПГА (выявленеи АТ) |
Какие лечебные мероприятия должны быть проведены на догоспитальном и госпитальном этапах? |
ГКС – Преднизолон 2мг/кг или Дексаметазон 0,5-1мг/кг в/в. Дегидратационая терапия – Лазикс 1-2мг/кг. При судорогах – Седуксен 1,25–2,5 мг/сут в/в. Судороги нужно убрать, т.к. они усугубляют гипоксию. Для снижения температуры - литическая смесь (анальгин + пипольфен + папаверин) На госпитальном этапе: Режим - после проведения люмбальной пункции в течение 3 дней показан строгий постельный режим с укладкой на щите для профилактики постпункциональных осложнений. Диета - высококалорийная, механически и химически щадящая. Этиотропная терапия – так как у нас есть проявления ИТШ нужно назначить бактериостатические а/б –Левометицина сукцинат по 12,5мг/кг каждые 6ч или 25 мг/кг каждые 12 ч в/в струйно медленно. Дезинтоксикация: начинаем с коллоидов (альбумин, реопиликлюкин) – Альбумин до 150-160мл/кг/сут. Альбумин повышает Ронк-тянет воду из межклеточной жидкости в кровь. Реополиглюкин - восполняет ОЦК, улучшает реологию крови и микроциркуляцию. Вводим в/в в 1-2 вены (лучше поставить подключичный катетер). Далее подключаем кристаллоиды в соотношении 1:3 (0,9% NaCl, Лактосоль) Лазикс 1-2мг/кг/сут в/в* 2-4 приёма. Вводим, когда восстановится АД. Введение глюкозо-инсулиновой смеси (10% глюкоза+ инсулин 1ЕД на 5 г чистой глюкозы) с целью дезинтоксикации + 4% р-р КСl 1мэкв/кг (2мл). 5% р-р NaHCO3 – 300-400мл/сут для ликвидации метаболического ацидоза. ГКС – Преднизолон 10-15мг/кг (до 120мг одномоментно). При отрицательной динамике – повторно через 15-20мин, при положительной – через -8ч. Гепарин в фазу гиперкоагуляции ДВС-синдрома. Вводят 5000ЕД в/в под контролем времени свертывания крови (не > 18мин). Допамин с целью восстановление почечного кровотока - 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы. Пентоксифиллин (трентал) с целью улучшения микроциркуляции, повышения неспецифической резистентности организма, нормализации гемостаза. При судорогах - Реланиум до 10-30мг/кг/сут, ГОМК 50-100мг/кг, Тиопентал натрия 3-5мг/кг/час. Вит. С для снижения проницаемости сосудистой стенки. Сосудистые средства: трентал 5-10 мг/кг, кавинтон 0,5-1,0 мг/кг Ноотропные препараты: пирацетам, пантогам, перидитол |
Возможный прогноз. |
Сомнительный, поскольку развитие болезни стремительное, развилось осложнение – ИТШ 3 ст |
Противоэпидемические мероприятия в очаге. |
Больные с генерализованной формой госпитализируются, о каждом заболевшем извещают в ЦГЭ. Карантин - 10дней с момента изоляции больного. В очаге – клиничексое наблюдение с осмотром носоглотки, кожи, измерение t в течение 10дн. Бактериологическое исследование контактных не менее 2раз с интервалом 3-7дн. Выявленные носители изолируются, проводитс санация. Через 3дня после санации – однократное бактериологическое обсл. Контактные с больными допускаются в коллектив после медосмотра, однократного бактериологичского обследования с “-” результатом. Заключительной дезинфекции нет. |
Существует ли специфическая профилактика данного заболевания? |
В России вакцинация против менингококковой инфекции проводится в строгом соответствии с инструкцией по применению вакцины: -в очагах менингококковой инфекции, вызванной менингококками серогрупп А или С среди детей и взрослых, а также в эндемичных регионах, -в случае эпидемии, вызванной менингококками серогрупп А или С, -среди лиц, подлежащих призыву на военную службу. Вакцинации подлежат дети старше 2 лет, подростки и взрослые: -в детской дошкольной образовательной организации, доме ребенка, детском доме, школе, школе-интернате, семье, квартире - все лица, общавшиеся с больным; -студенты первого курса средних и высших учебных заведений, факультета, на котором возникло заболевание, а также студенты старшего курса высшего и среднего учебного заведения, общавшиеся с больным в группе и (или) комнате общежития; -лица, общавшиеся с больным в общежитиях, при возникновении заболевания в коллективах, укомплектованных иностранными гражданами |