Материал: 3.Вирусные диареи

Колеватова Елена,618

Ситуационная задача 1.

1. Поставьте предварительный клинический диагноз.

Диагноз: ротавирусная инфекция, гастроэнтеритическая форма, среднетяжелой степени, токсикоз 1 степени, эксикоз 2 степени.

2. Объясните патогенез развития диарейного синдрома, тип диареи.

Диарея при ротавирусной инфекции водянистая осмотического типа.

Патогенез: Проникновение вируса в эпителиоциты двенадцатиперстной и тощей кишок обусловливает их отторжение. Утрата эпителиоцитов и появление функционально неполноценных клеток обусловливает ферментативную недостаточность, вследствие чего страдает ферментативный гидролиз дисахаридов в тонкой кишке. Возникновение дисахаридазной недостаточности, ведет к накоплению нерасщепленных дисахаридов, имеющих высокую осмотическую активность. В просвет кишки поступает избыточное количество жидкости и электролитов.

3. Проведите дифференциальную диагностику со сходными по клиническим проявлениям заболеваниями.

Необходима дифференциальная диагностика с сальмонеллезом, шигеллезом на этапе появления первых признаков болезни, с эшерихиозом – по причине преобладания в клинике симптомов энтерита, с кишечными расстройствами, вызванными условнопатогенными возбудителями – где преобладают признаки токсикоза, гемодинамические расстройства, стул с примесью гноя, слизи, зелени.

4. Назначьте дообследование.

• ПЦР. Является основным методом и используется при необходимости экспресс-диагностики.

• Иммуноферментный тест для обнаружения антигена ротавирусов серогруппы А в фекалиях

• Иммунохроматографическое исследование фекалий. Является экспресс методом диагностики.

Есть ли показания для проведения инфузионной терапии? Если да – напишите состав капельницы.

У данного пациента есть показания для проведения инфузионной терапии

Инфузионная терапия: внутривенно капельно – 1/3 Vсут жидкости (700 мл), перорально объем – 1100 мл. Соотношение нейтральных и солевых растворов для оральной регидратации = 1:1 (регидрон – 550 мл; вода, рисовый отвар, чай, компот общим объемом – 550 мл).

Стартовый раствор для внутривенной регидратации – реополиглюкин (10 мл/кг), соотношение коллоиды: кристаллоиды = 1:3.

Соотношение глюкозы (10%) и солевых растворов (лактосоль, физиологический раствор, раствор Рингера) = 1,5:1 (в том числе, натрийсодержащие кристаллоиды не более ¼ объема инфузируемой жидкости). Введение раствора калия хлорида 7,5% по 1-2 мл/сутки в глюкозе в концентрации менее 1%.

5. Назначьте диету на день поступления больного в стационар.

Механически и химически щадящая пища с достаточным количеством белков, жиров, углеводов и витаминов. Исключение острых, пряных блюд, копченых продуктов, ограничение грубой растительной клетчатки. При нарушении всасывания углеводов (дисахаридазная недостаточность) назначается диета с исключением молочного сахара - лактозы. Предпочтение должно отдаваться безлактозным смесям (НАН Безлактозный).

6. Какие лекарственные препараты этиопатогенетического воздействия можно использовать при лечении этого заболевания (режим дозирования и курс лечения)?

Лечение: в качестве этиотропной терапии используют энтерально КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат) по 1 дозе × 2 раза в день, курс 5 дней, в качестве – этиопатогенетической терапии – смекта по 100 мл 3 раза в день. Показано применение биопрепаратов (линекс по 1 капс. × 3 раза в день после еды). Курс 10 дней.

7. Показания для выписки больного из стационара и допуска в детское учреждение.

Выписка из стационара происходит по достижении клинического выздоровления.

Допуск в коллектив: на основании справки врача о выздоровлении без дополнительного вирусологического обследования;

8. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Мероприятия в очаге:

• изоляция больного;

• забор материала от больных (пробы фекалий) и проб из объектов окружающей среды;

• в очаге на ротавирусы обследуются только лица с признаками ОКИ;

• при подозрении на РВИ лабораторному обследованию на ротавирусы подлежит декретированный персонал учреждения (сотрудники пищеблока и др.);

• в случае вирусоносительства лица из числа декретированных групп не допускаются к основной работе в течение 7 дней;

• после выписки проводится заключительная дезинфекция с камерным обеззараживанием постельных принадлежностей.

Ситуационная задача № 2.

1.Диагноз: ротавирусная инфекция, гастроэнтеритическая форма, среднетяжелой степени, эксикоз 1 степени.

2.• ПЦР. Является основным методом и используется при необходимости экспресс-диагностики.

• Иммуноферментный тест для обнаружения антигена ротавирусов серогруппы А в фекалиях

• Иммунохроматографическое исследование фекалий. Является экспресс методом диагностики.

3. Средняя степень тяжести выставлена на основании выраженности симптомов интоксикации (температура 37,4°С, вялость, бледность, периодическое беспокойство, отсутствие аппетита); кратности стула (до 6 раз в сутки); данных лабораторных анализов (в общем анализе крови: эритроциты – 5,0×1012/л, гемоглобин – 126 г/л, ЦП – 0,9, лейкоциты – 8,4×109/л, п/я – 5%, с/я –42%, лимфоциты – 48%, моноциты – 5%, СОЭ – 15мм/ч).

4. Первая степень обезвоживания. Установлена на основании клинических симптомов (выраженная жажда, слизистые оболочки губ и язык подсохшие, большой родничок не западает, расправление кожной складки замедленно), диурез в норме. 5. Оценка анализов: повышение СОЭ 6. Лечение : 1)Диетотерапия. пищу дают в 6-8 приемов, на 2-3 дня уменьшают суточный рацион на 20-30%, с восстановлением объема питания к 4-5 дню болезни. Дети с ротавирусным гастроэнтеритом, находящиеся на естественном вскармливании, продолжают получать грудное молоко, при необходимости проводится коррекция диеты матери, при выраженной клинике лактазной недостаточности возможно использование фермента лактазы (из расчета: 700 единиц на 100 мл грудного молока). Детям с ротавирусным гастроэнтеритом, находящимся на искусственном вскармливании, при легком течении заболевания в питании продолжают использовать пресные заменители женского молока, которые ребенок получал до заболевания. Хороший терапевтический эффект оказывает включение в рацион ребенка адаптированных или частично адаптированных кисломолочных смесей или смесей, содержащих пробиотики. При среднетяжелых формах ротавирусного гастроэнтерита у искусственников необходимо использовать низколактозные или безлактозные смеси, блюда прикорма готовятся без молока. 2)энтеросорбенты Полисорб, смекта ( по 100 мл 2 раза в день) Диосмектит 1 пакетик внутрь 3)пробиотики 4)КИП комплексный иммуноглобулиновый препарат ( по 1 дозе 2 раза в день курс 5 дней) 5)Ферменты: лактаза Бэби, ти-лактаза, ораза, сомилаза, панцитрат, пангрол 400, юниэнзим и др.) Для лечения обезвоживания 1 степени используется метод оральной регидратации. Она проводится в 2 этапа. Первый этап – 6 часов, объѐм жидкости 50 мл/кг – 500 мл. Второй этап – весь оставшийся период болезни при наличии потери жидкости , объѐм жидкости на этап 100 мл/кг/сутки – 1000 мл. Для борьбы с обезвоживанием, независимо от типа диареи, обычно используется гиперосмолярный глюкозо-солевой раствор «Регидрон», однако рациональнее, особенно при вирусных диареях, применять гипоосмолярные растворы: «Humana Электролит» с фенхелем или «Humana Электролит» со вкусом банана, а также «Гидровит» или морковно-рисовый отвар «ORS-200», так как при вирусных диареях ведущим пусковым механизмом развития диареи является гиперосмолярность химуса. Назначение гипоосмолярных растворов является патогенетически обоснован- ным и более эффективным, чем гиперосмолярный «Регидрон». Эффективность пероральной регидра- тации оценивается по исчезновению и уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водяни- стой диареи, прибавке массы тела. 7. Использование антибактериальных препаратов при легких и среднетяжелых формах ОКИ вирусной этиологии не показано.

Ситуационная задача № 3.

1. Сформулируйте клинический диагноз с учетом ведущего клинического синдрома.

ОКИ вирусной этиологии, типичная, гастрит, средней степени тяжести. Торовирусной этиологии? Норфолквирусной этиологии? Эксикоз 1-2 степени.

2. Предполагаемая этиология заболевания, обоснуйте.

Торовирусная инфекция:.характерно для нее: длительный период нормализации стула, рвота 1-2 дня, умеренная интоксикация, лихорадка меньше 38,0, катаральные явления 3-4 дня, боль в животе.

Норфолквирусная инфекция: Т.к.на передний план выступают такие симптомы, как тошнота и рвота (более 90% случаев), а диарея развивается лишь у 40% пациентов. Частота стула не превышает, как правило, 4-8 раз в сутки.

3. Какие исследования следует провести, предполагаемые изменения?

• ОАК – лейкопения, нейтрофилез/лимфоцитоз;

• копрограмма: наличие непереваренной клетчатки, нейтрального жира, зерен крахмала, мышечных волокон;

• ИФА – определение антигена норфолк и ротавирусов в фекалиях;

• ПЦР – определение РНК энтеровирусов, норфолк и ротавирусов в фекалиях.

• б/х анализ крови: концентрация электролитов в сыворотке крови, мочевина, креатинин, остаточный азот, общий белок (при обезвоживании);

• коагулограмма (при ДВС-синдроме);

4. Тактика ведения, назначьте лечение (препараты, дозы, способ введения, продолжительность курса).

1. режим постельный (в течение всего периода лихорадки);

2. диета – механически и химически щадящая пища с достаточным количеством белков, жиров, углеводов и витаминов. Исключение острых, пряных блюд, копченых продуктов, целесообразно ограничение грубой растительной клетчатки. При нарушении всасывания углеводов (дисахаридазная недостаточность) назначается диета с исключением молочного сахара - лактозы. Предпочтение должно отдаваться безлактозным смесям (НАН Безлактозный).

· детей на грудном вскармливании следует кормить грудным молоком так часто и так долго, как им хочется;

· детей, находящихся на искусственном вскармливании, продолжить кормить обычным для них питанием;

3. Обильное питье

4. Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,50С: парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот.

5. Энтеросорбенты: активированный уголб, смекта, полисорб

6. Умифеновир (прямое противовирусное дейтсвие)

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ Rotarix^®, RotaTeq

• Применяется per os двукратно детям от 2 до 4 месяцев жизни

• Первая доза должна быть введена не ранее 6 недель жизни, вторая доза - не позднее 12 недель жизни

• Интервал между двумя дозами должен быть по крайней мере 4 недели

• Максимальный срок введения второй дозы вакцины – 24 недели жизни

5. Можно ли лечить ребенка дома?, перечислите показания для госпитализации.

Да

Показания для госпитализации: ·               Дети с тяжелыми и среднетяжелыми формами (до 36 месяцев) вирусных гастроэнтеритов; ·               Отягощенный преморбидный фон (недоношенность, хронические заболевания и пр.); ·               лихорадка>38°С для детей <3 месяцев или> 39⁰ С для детей от 3 до 36 месяцев; ·               выраженный диарейный синдром (частый и значительный по объему стул); ·               упорная (повторная) рвота; ·               отсутствие эффекта от оральной регидратации; ·               отсутствие эффекта амбулаторного лечения в течение 48 часов; ·               клинический симптомокомплекс тяжелого инфекционного заболевания с расстройством гемодинамики, недостаточностью функции органов; ·               эпидемиологические показания (дети из «закрытых» учреждений с круглосуточным пребыванием, из многодетных семей и т.д.); ·               невозможность обеспечить надлежащий уход на дому (социальные проблемы).