Материал: 1 Задачи Коклюш

Ситуационная задача № 1.

Содержательная часть

Ребенок 3 месяца, поступил в стационар на 14-й день болезни с диагнозом: ОРВИ, пневмония? Две недели назад на фоне нормальной температуры и хорошего общего состояния появился кашель, который не поддавался лечению, и имел тенденцию к учащению, особенно в ночное время. Наблюдался врачом с диагнозом ОРВИ. Через неделю кашель стал приступообразным и сопровождался беспокойством, покрасне­нием липа во время приступа, высовыванием языка и периодически заканчивался рвотой. После приступа наступало улучшение. Вне приступа отмечалась бледность кожных покровов, некоторая одутловатость лица.

При поступлении: состояние тяжелое, вялый, бледный, цианоз носогубного треугольника. Кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. В ротоглотке гиперемии нет, слизистые чистые. Лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца отчетливые. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5+2,0+2,5 см. Селезенка - край у реберной дуги. Стул, диурез - в норме.

В отделении у ребенка отмечалось до 25 приступов кашля в сутки, при этом периодически во время приступа наблюдалось апноэ. Мокрота была вязкой, и ребенок ее с трудом откашливал. Известно, что в семье у его дедушки в течение 3 недель отмечался кашель.

На рентгенограмме: усиление легочного рисунка, повышение прозрачности легочных полей, треугольная тень в средней доле правого легкого.

Общий анализ крови: НЬ - 140 г/л. Эр - 4,0х10¹²/л, Лейк - 30,0х10⁹/л; п/я - 3%, с/я -20%, л - 70%, м - 7%, СОЭ - 3 мм/час.

Вопросы:

1. Коклюш. Типичный. Средней степени тяжести. Период спазматического кашля.

2. Средней степени тяжести (т.к. до 25 приступов в сутки)

3. Источник- дед, у котрого в течение 3 недель отмечался кашель

4. Обследование:

• Определение ДНК возбудителей коклюша (Bordetella pertussis

Bordetella parapertussis Bordetella bronchiseptica) - провести однократное

исследование слизи задней стенки глотки или носоглотки (мазок из зева)

молекулярно-генетическим методом - полимеразной цепной реакцией (ПЦР)

• Рекомендовано провести двукратное бактериологическое исследование

мокроты или слизи задней стенки глотки

• Проведение ИФА

5. Патогенез приступа кашля:

Входными воротами является слизистая верхних дыхательных путей.

6. Рентген – 1. Коклюшное легкое (эмфизема легких, инфильтраты, усиление легочного рисунка + пневмония (вторичная микробная флора), 2. Бронхит, бронхиолит 3. Пневмония 4. Ателектаз

7. Лейкоцитоз, лимфоцитоз, СОЭ в норме. Изменения на рентгенограмме характерны для коклюша

8. Лечение:

1. Обильное теплое питье.

2) Этиотропное лечение:

• антибиотикотерапия

Макролиды:

- кларитромицин

- джозамицин

• Аминопенициллины:

- амоксиклав

• Цефалоспорины

Курс 5-7дней

3) Патогенетическая терапия: в периоде приступообразного кашля –препараты, подавляющие кашель (Синекод, Тусупрекс, Либексин), вплоть до кодеинсодержащих. В периоде появления мокроты – муколитики, отхаркивающие препараты

9. Возможные исходы:

при присоедении вторичной инфекции М.б. склонность к рецид. спазм. каш. на фоне ОРВИ.

10. Специфическая профилактика проводится вакциной АКДС (возможно Пентаксим и Инфанрикс) в 3, 4, 5 и 6 месяцев жизни с последующей ревакцинацией в 18 месяцев.

Вакцины для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка,

зарегистрированные в РФ:

 АКДС (АКДС) - для детей с 3-х мес. до 3-х лет 11 мес. 29 дней;

 Инфанрикс-Гекса (АаКДС-ИПВ-ВГВ//ХИБ) - у детей от 3-х до 36 мес.;

 Инфанрикс (АаКДС) и Пентаксим (АаКДС-ИПВ//ХИБ) - у детей от 3-х мес.

Инструкции по применению этих препаратов не содержат ограничения максимального возраста, подлежащих вакцинации. При нарушении сроков иммунизации у детей возможно их использование до 6 лет. Введение этих вакцин детям старше 5 лет 11 мес. 29 дней может быть сопряжено с развитием сильной реакции, кроме того содержание дифтерийного и столбнячного анатоксина в препаратах выше, чем в АДС-М, используемой для профилактики дифтерии и столбняка у лиц старше 6 лет;

 Адасель (АакдС) - для ревакцинации против коклюша (бесклеточная), дифтерии (с уменьшенным содержанием антигена) и столбняка у детей от 4-х лет, подростков и взрослых. Согласно инструкции, препарат может применяется от 4-х до 64 лет вместо АДС-М вакцины, так как содержит соответствующее количество дифтерийного и столбнячного анатоксинов.

Ситуационная задача № 2.

Содержательная часть

Ребёнок М. 8 месяцев поступил в стационар с приёма в поликлинике с жалобами, со слов мамы, на одышку, мучительный кашель, беспокойство. При осмотре ребенка отмечается цианоз носогубного треугольника. Ребенок беспокоен, плачет, бледный. Анамнез: ребёнок болен в течение недели, стал кашлять, температура не повышалась. В последние 2 дня кашель участился, особенно в ночное время, стал приступообразным. Во время приступа лицо краснеет, затруднён вдох во время приступа кашля. Приступ заканчивается отхождением густой, вязкой мокроты. За сутки отмечается до 15 приступов кашля. Родители ребёнка с рождения отказывались от вакцинации. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 126 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, цветовой показатель – 0,9; лейкоциты – 33,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 28%, лимфоциты - 66%, моноциты - 2%; СОЭ – 7 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, удельный вес – 1018, белок – нет, эпителий плоский – 2-3 в поле зрения, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, эритроциты – нет. Иммуноферментный анализ крови: обнаружены IgM АТ к Bordetella pertussis. R-графия органов грудной клетки – усиление бронхо-сосудистого рисунка, повышенная воздушность легочной ткани, очаговых теней нет.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.

ДИАГНОЗ: Коклюш. Типичный. Период спазматического кашля. Средней степени тяжести. Серологически подтвержденный

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз «коклюш» поставлен на основании:

· данных анамнеза – постепенное начало заболевания с катарального синдрома с усилением кашля, который стал носить приступообразный характер преимущественно в ночные часы

· осмотра: цианоз носогубного треугольника, бледность, беспокойство

· лабораторных данных: в ОАК – гиперлейкоцитоз, лимфоцитоз, методом ИФА IgM AT к возбудителю коклюша

· на рентгенограмме – повышенная воздушность легочной ткани и усиление легочного рисунка

3. Назначьте лечение (препараты, дозы, способ введения, кратность, продолжительность).

1) Госпитализация в боксированное отделение.

2) Обильное теплое питье.

3) Этиотропное лечение:

• антибиотикотерапия

Макролиды:

- кларитромицин

- джозамицин

• Аминопенициллины:

- амоксиклав

• Цефалоспорины

Курс 5-7дней

4) Патогенетическая терапия: в периоде приступообразного кашля –препараты, подавляющие кашель (Синекод, Тусупрекс, Либексин), вплоть до кодеинсодержащих. В периоде появления мокроты – муколитики, отхаркивающие препараты

4. Профилактические мероприятия при данном заболевании.

Ø Специфическая профилактика проводится вакциной АКДС (ПЕНТАКСИМ, ТЕТРАКСИМ, ИНФАНРИКС, ИНФАНРИКС ГЕКСА) в 3, 4, 5 и 6 месяцев жизни с последующей ревакцинацией в 18 месяцев

5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.

· Подача экстренного извещения не позднее 12 часов после выявления больного.

· Госпитализация. По клиническим показаниям: госпитализируются дети раннего возраста, среднетяжѐлые и тяжѐлые формы коклюша.

По эпидемиологическим показаниям: дети из закрытых детских учреждений, а также при отсутствии возможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного.

· Изоляция контактных: дети первых 7 лет, контактировавшие с больным, подлежат изоляции на 14 дней; на группу ДДУ накладывается карантин на 14 дней. Дети старше 7 лет разобщению не подлежат.

· Мероприятия в очаге инфекции: текущая и заключительная дезинфекция не проводятся. Осуществляется влажная уборка, проветривание и кварцевание помещений.

· Мероприятия в отношении контактных лиц: контактировавшие с больным дети и взрослые обследуются на коклюш бактериологически двухкратно с интервалом в 1–2 дня. Дети с упорным кашлем (в течение 5–7 дней) изолируются на дому и обследуются в поликлинике (двухкратно). Условия выписки: по выздоровлению.

· Допуск в коллектив: по выздоровлению, но не ранее, чем через 25 дней от начала заболевания. Если кашель прекратился раньше, то ребѐнка можно принять в ДДУ при наличии двух отрицательных бак. анализов на коклюш. Бактерионосителей коклюшной палочки изолируют и допускают в коллектив при наличии двух отрицательных бак. анализов, но не ранее, чем через 14 дней после первичного выделения возбудителя.

Ситуационная задача № 3.

Содержательная часть

Ребёнок 10 месяцев болен в течение 10 дней. Эпидемиологический анамнез: контакт с братом, больным ОРВИ (кашель). В 1 сутки отмечался подъём температуры до 37,6°С , затем температура не повышалась. С первого дня заболевания беспокоил сухой кашель. Лечились самостоятельно (сироп от кашля, тёплое питье), несмотря на проводимое лечение, кашель стал чаще. На 5 день болезни вызван врач-педиатр участковый, который заподозрил острый бронхит, был назначен кларитромицин в суспензии, рекомендовано продолжить прием сиропа от кашля. Несмотря на проводимую терапию, состояние ребенка ухудшилось, кашель приобрел приступообразный характер, усиливался в ночное время, при беспокойстве ребенка, при этом самочувствие ребёнка не нарушено, активен, аппетит сохранён. При осмотре ребенка на 10-й день болезни состояние средней тяжести. Кожа чистая, обычной окраски. Слизистые полости рта чистые, физиологичной окраски, Носовое дыхание свободное. ЧД - 30 в минуту, ЧСС - 116 в минуту. При аускультации дыхание жёсткое, в легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены.

Общий анализ крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты - 4,0×1012/л, лейкоциты - 28,0×109/л; палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 14%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 73%, моноциты - 6%; СОЭ - 3 мм/час.

Вакцинальный анамнез: от коклюша привит 2-х кратно (Пентоксим).

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

Коклюш, период спазматического кашля, средней степени тяжести.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз «коклюш» установлен на основании:

· жалоб на приступообразный кашель; усиливался в ночное время, при беспокойстве ребенка,

· данных эпидемиологического анамнеза (контакт с больным с кашлем);

· данных анамнеза заболевания (постепенное начало, отсутствие симптомов интоксикации, наличие приступов кашля, усиливался в ночное время, при беспокойстве ребенка

3. Определите ведущий клинический синдром, определяющий тактику лечения ребенка.

Спазматический кашель

3. Возможная этиология заболевания.

возбудитель коклюша-В. рertussis

4. Составьте план обследования ребенка.

• Эпид. анамнез.

• Характерная клиническая картина заболевания • Бактериологическое исследование смывов из ротоглотки на выделение B.pertusis.

• Серологический метод - определение IgM и IgG антител B.pertusis.

4. Оцените общий анализ крови.

Лейкоцитоз, нейтрофилопения, лимфоцитоз

ЧСС,ЧД норма

5. Назначьте лечение с учетом возраста, ведущего клинического синдрома (препараты, дозы, способ введения, кратность, продолжительность)

Госпитализация Охранительный режим с уменьшением отрицательных нагрузок, прогулки на свежем воздухе. Диета в соответствии с возрастом, дробное кормление. Этиотропная терапия – антибиотик из группы макролидов, учитывая чувствительность возбудителя; предпочтение отдаѐтся пероральным средствам.

Кларитромицин, джозамицин 5-7 дней

Пенициллины-амоксициллин 5-7 дней

• Седативные препараты

-настойка валерианы

-настойка пустырника

-настойка пиона

• Препараты подавляющие кашель

- бутамирата цитрат (синекод, коделак нео, панатус)

- глауцин

- либексин

• Препараты, разжижающие мокроту:

- ацетилцистеин (АЦЦ)

- карбоцистеин

- амброксол

• Купирование бронхоспазма:

- сальбутамол

- ипратропия бромид+фенотерол (беродуал)