подростка, способного успешно освоить профессию и работать в ней без ущерба для здоровья.
Следует подчеркнуть, что практически нет подростков, не пригодных по состоянию здоровья ни к какой профессии и специальности. При современном развитии ин- формационно-коммуникационных технологий и автоматизации производства даже лица с тяжелыми нарушениями здоровья могут освоить некоторые специальности и профессии и успешно трудиться.
Информация о здоровье обучающегося, необходимая для проведения ВПК,
основана на результатах медицинских профилактических осмотров несовер-
шеннолетних. Медицинские осмотры позволяют выявлять ранние отклонения в состоянии здоровья и физическом развитии подростков и своевременно проводить их коррекцию и лечение, а в необходимых случаях устанавливать возможные ограничения по медицинским показаниям для определенных видов трудовой деятельности, т.е. устанавливать профессиональную пригодность.
Для полноценного осуществления ВПК врач должен учитывать:
-морфофункциональные особенности подросткового возраста, обуславливающие своеобразие реакций организма подростка на различные профессиональнопроизводственные факторы;
-особенности течения функциональных нарушений и хронических заболеваний в подростковом возрасте;
-объем медицинского освидетельствования подростка, необходимый для вынесения заключения о профессиональной пригодности;
-условия труда и основные профессионально-производственные факторы, характерные для массовых профессий, и их влияние на организм;
-статьи по труду подростков, содержащиеся в Трудовом кодексе РФ [1];
-основные методические документы по проведению врачебного профессионального консультирования [4, 5].
3.1.2.Принципы составления заключения и рекомендаций при профессиональном консультировании
При проведении профконсультирования врачу-педиатру необходимо составлять заключение и рекомендации, руководствуясь следующими принципами:
1.минимальное ограничение возможности получения профессионального образования и трудоустройства при максимальной охране здоровья;
2.обязательный учет анамнестических сведений, данных текущей обращаемости за медицинской помощью, результатов профилактических медицинских осмотров и дополнительных обследований подростка по показаниям;
3.комплексная оценка функционального состояния всех органов и систем с обязательным использованием функциональных проб при выявлении функциональных расстройств, характерных для подросткового возраста;
4.уточнение формы, стадии и степени активности процесса и функциональной недостаточности органа или системы при обследовании подростка, страдающего хроническими заболеваниями и функциональными нарушениями;
5.решение вопросов профессиональной ориентации только по завершении активного патологического процесса и оценки эффективности лечения.
При этом врач-педиатр должен руководствоваться следующими положениями: - при определении профессиональной пригодности больных с хроническими заболеваниями и анатомическими дефектами решающее значение имеет не столько сам диагноз, сколько особенности течения патологического процесса, функциональное состояние органа или системы, компенсаторные возможности организма, а также должен быть учтен весь комплекс воздействующих профессио- нально-производственных факторов в период профессионального обучения и после-
дующей работы;
6
-в тех случаях, когда болезнь склонна к прогрессированию, следует предусмотреть максимальные ограничения воздействия неблагоприятных профессио- нально-производственных факторов. В случаях, когда патологический процесс закончился, но оставил после себя те или иные последствия, ограничения будут зависеть от степени компенсации функций или дефекта;
-характерные для подросткового возраста функциональные нарушения под влиянием факторов производственной среды и трудового процесса могут приобретать стойкий характер или прогрессировать, переходить в хроническое патологическое состояние;
-необходимо принимать во внимание, что патологический процесс снижает общую резистентность организма, способствует более быстрому и неблагоприятному воздействию производственных факторов, которое, в свою очередь, вызывает ухудшение течения основного заболевания, а также может приводить к развитию других отклонений в состоянии здоровья;
-при тяжелых анатомических дефектах, хронических заболеваниях с выраженными нарушениями функций различных органов и систем организма следует рекомендовать индивидуальное обучение и работу в специально созданных условиях или на дому.
При проведении профессиональной консультации врач-педиатр должен
обосновать и разъяснить консультируемому свои рекомендации по выбору профессии и рациональному трудоустройству, а также проинформировать подростка, что при достижении 18 лет при приеме на определенные виды работ на него будут распространяться требования к проведению предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентов допуска к профессии в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России № 302н от 12 апреля 2011 г. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» [2].
Подростку необходимо объяснить, что при поступлении в некоторые учебные заведения (системы Министерства внутренних дел, Министерства обороны, ФСБ, МЧС, гражданской авиации, железнодорожного транспорта, речного и морского транспорта и др.) он будет проходить медицинское освидетельствование с повышенными требованиями к состоянию отдельных органов и систем организма.
Педиатрам и врачам-специалистам для решения экспертных вопросов о профессиональной пригодности (по состоянию здоровья) необходимо опираться
на сведения о состоянии здоровья консультируемого, полученные при профилактических осмотрах, проводимых в объемах, предусмотренных приказом от 21 декабря 2012 г. N 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них» [3], а также учитывать результаты обследования, проведенные
встационарах, КДЦ, поликлиниках, и другие анамнестические сведения. При этом необходимо уделять внимание особенностям протекания некоторых функциональных нарушений и хронических заболеваний в подростковом возрасте.
3.1.3. Функциональные отклонения и хронические заболевания, которые необходимо учитывать педиатру и врачам-специалистам при проведении профессионального консультирования:
• Педиатру следует обратить особое внимание на нередко встречающиеся у подростков варианты развития и функциональные отклонения сердечнососудистой системы и дать им правильную диагностическую оценку, так как они мо-
7
гут быть причиной ограничения профессиональной пригодности. Осмотр педиатра предусматривает раннее выявление, как транзиторных функциональных нарушений органов кровообращения, так и органической патологии, и соответствующую дифференциальную диагностику выявленных изменений. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы целесообразно использование простых функциональных проб с физической нагрузкой (например, пробы Мартинэ), позволяющих в определенной степени прогнозировать возможности освоения профессий, связанных с физической тяжестью трудового процесса. Легкая степень вегетативнососудистой лабильности является физиологической для подросткового возраста, поэтому при оценке состояния вегетативной нервной системы необходимо отметить степень выраженности акроцианоза, дермографизма, проксимального и дистального гипергидроза, наличие гипотермии кожи кистей, выраженную лабильность пульса и артериального давления. Для оценки состояния вегетативной нервной системы целесообразно применение соответствующих проб (ортостатической, клиноортостатической, пробы Ашнера). Критерием для отнесения выявленных отклонений к норме или патологии чаще всего служит степень количественной и качественной их выраженности, а также стойкость вегетативных расстройств.
•Неврологу необходимо обратить внимание на функциональное состояние центральных и периферических отделов нервной системы, а также вегетативную регуляцию. При анализе анамнестических данных следует учитывать наличие синдромов, указывающих на вегетативно-сосудистую дисфункцию и различные соматовегетативные нарушения (головные боли, головокружения, обмороки, наклонность к ортостатическим реакциям при перемене положения тела, утомляемость, нарушения настроения и т.д.). При наличии органических заболеваний центральной нервной системы и их последствий, а также остаточных явлений черепно-мозговых травм следует оценить выраженность ликвородинамических нарушений и церебрастенических проявлений, локализацию, степень и динамику нарушений функций органов движения, состояние интеллекта. Эти показатели являются основными критериями для решения экспертных вопросов при проведении врачебно-профессионального консультирования и определения профессиональной пригодности.
•Травматологу-ортопеду следует уделить внимание состоянию костномышечной системы: характеру осанки и телосложения, состоянию позвоночника, симметричности частей тела, форме грудной клетки, плечевого пояса, живота, стоп, состоянию мышечного тонуса, оценить объем движений в крупных и мелких суставах, возможное наличие контрактур. Следует также обратить внимание на особенности патологии, характерной для подросткового возраста, – остеохондропатии (юношеский остеохондроз). Необходимо своевременно выявить болезнь Шлаттера (болезнь Шлаттера-Осгуда - юношеский остеохондроз бугорка большеберцовой кости), болезнь Келера (первичный юношеский остеохондроз пателлярного центра), болезнь Кѐлера (юношеский остеохондроз ладьевидной кости предплюсны), болезнь Пертеса (болезнь Легта-Кальве-Пертеса - юношеский остеохондроз головки бедренной кости), болезнь Кинбека (юношеский остеохондроз полулунной кости запястья) и другие хондропатии.
•Хирургу следует уделить внимание состоянию мошонки, семенных канатиков, пахового и пупочного колец, сосудистой системы нижних конечностей, т.к. патология этих органов может явиться причиной ограничений профессиональной пригодности.
•Офтальмологу необходимо проверить рефракцию, остроту зрения (вдаль и вблизи), состояние глазного дна, цветоощущения, полей зрения, бинокулярности, наличие косоглазия, нистагма, птоза и другой видимой глазной патологии. При необходимости в зависимости от сложности выявленной патологии и выбираемых профессий и специальностей рекомендуется дополнительное углубленное исследование состояния зрительного анализатора.
8
•Оториноларингологу следует оценить состояние слизистой оболочки носоглотки, носового дыхания, провести оториноскопию, определить остроту слуха (на каждое ухо в отдельности) с помощью аудиометрии или, в крайнем случае, шепотной речи. При выявлении снижения слуха необходимо детальное обследование с помощью тональной аудиометрии.
По показаниям, в частности при жалобах на головокружения, и в зависимости от выбираемой профессии и специальности следует проводить дополнительные исследования вестибулярного аппарата - пробу на кресле Барани.
•Акушер-гинеколог должен обратить внимание на характер становления менструальной функции у девушек и наличие заболеваний, характерных для подростковой популяции. Необходимо учитывать выраженные нарушения менструального цикла при решении вопросов о профессиональной пригодности девушек к профессиям, связанным с тяжелым физическим трудом, длительной ходьбой и вынужденной позой, вибрацией, вредными химическими веществами, ионизирующим и неионизирующим излучением, неблагоприятным микроклиматом.
При решении экспертных вопросов о профпригодности подростков в связи с отклонениями в состоянии здоровья при необходимости проводятся дополнительные исследования. В зависимости от показаний юноши и девушки должны быть проконсультированы врачами-специалистами: эндокринологом, дерматологом, уроло- гом-андрологом, кардиологом (ревматологом), фтизиатром, онкологом, гематологом и др., проведено соответствующее лабораторно-инструментальное обследование.
Экспертное решение – допуск подростка к получению профессионального образования по конкретной профессии или специальности выносится врачомпедиатром (при участии врачей-специалистов) в зависимости от особенностей течения патологического процесса, фазы заболевания, его стадии, степени компенсации функциональных нарушений, а также характера приобретаемой профессии, условий обучения и прохождения производственной практики.
3.2.Организация медицинской профессиональной ориентации
иврачебной профессиональной консультации в школах
иорганизациях профессионального образования
Проведение медицинской профессиональной ориентации и врачебной профессиональной консультации в школе осуществляется врачом-педиатром, работающим в образовательной организации, при участии педагогов и психологов. При отсутствии врача в образовательной организации проведение МПО и ВПК возлагается на участковых врачей-педиатров.
Рекомендации врача по вопросам целесообразности освоения подростком той или иной профессии или специальности в связи с состоянием здоровья должны основываться на данных профилактических медицинских осмотров юношей и девушек, проводимых в соответствии с приказом от 21 декабря 2012 г. N 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них» [3]. В объем обязательных обследований включены все необходимые методы, позволяющие решать экспертные вопросы. При оценке результатов проведенных осмотров врачу следует учитывать данные предыдущих обследований и обращений за медицинской помощью, а также результаты дополнительных амбулаторных и стационарных исследований, осуществленных по поводу перенесенных заболеваний, сведения о проведенном лечении и его эффективности.
На начальных этапах ВПК по результатам профилактических медицинских осмотров детей, проводимых в 10-14 лет, задачей врача-педиатра является выявление патологических отклонений и назначение лечебных и коррекционных
9
мероприятий, направленных на их устранение и профилактику прогрессирования. В этом возрасте работа по индивидуальному врачебно-профессиональному консультированию проводится, в первую очередь, с детьми, имеющими выраженные анатомические дефекты, тяжелые хронические заболевания или необратимые расстройства функции. Родители таких детей должны быть проинформированы о состоянии здоровья ребенка и наличии нарушений, обуславливающих существенные ограничения в выборе видов деятельности, профессий и специальностей. Этот факт должен учитываться родителями, педагогами, психологами и школьным врачом-педиатром в процессе формирования профессиональных намерений подростка. Таких учащихся необходимо своевременно ориентировать на профессии и специальности, не противопоказанные им по состоянию здоровья, тактично отвлекая их внимание от противопоказанных видов трудовой деятельности.
Наиболее ответственными этапами ВПК являются периоды окончательного формирования профессиональной направленности и завершения основного общего среднего образования (9 класс) и среднего общего образования (10, 11 классы). В эти периоды важно своевременное проведение ВПК и чрезвычайно значима индивидуальная работа врача по подбору профессий и специальностей, отвечающих интересам, желаниям и способностям подростков, что особенно важно для лиц с отклонениями в состоянии здоровья.
Квалифицированный совет врача и подбор соответствующих профессий или специальностей должен предшествовать окончательному профессиональному выбору подростка. В противном случае у юношей и девушек, страдающих хроническими заболеваниями и выраженными функциональными расстройствами, возникает психологическая травма при необходимости изменения своего решения в связи с медицинскими противопоказаниями.
Результаты врачебной профессиональной консультации, медицинские ограничения и рекомендации заносятся в специальный раздел Медицинской карты ребенка (форма № 026/у-2000). В тех случаях, когда профессиональный выбор подростка еще не сформировался, в данном разделе Медицинской карты ребенка указываются противопоказанные профессионально-производственные факторы, а также факторы, ограничивающие круг выбираемых профессий или специальностей. Рекомендации по трудовому обучению заносятся в Медицинскую карту ребенка (форма № 026/у-2000) в раздел «Заключение по результатам профилактических осмотров».
По завершении основного общего или среднего общего образования и
поступлении в организации профессионального образования или на работу на каждого выпускника школы в территориальной поликлинике участковым педиатром (терапевтом) и врачами-специалистами - хирургом, ортопедом, неврологом, офтальмологом, оториноларингологом и др. заполняется Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение – форма 086/у). В документе указываются перенесенные заболевания и объективные данные о состоянии здоровья на момент обследования, в том числе результаты рентгеновского (флюорографического) и лабораторных обследований, и дается заключение о профессиональной пригодности к выбранной профессии.
Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение - форма 086/у) не входит в перечень обязательных документов, представляемых в большинство организаций профессионального образования. Однако сведения о состоянии здоровья абитуриента позволят приемной комиссии рекомендовать поступающему факультет, специальность, специализацию, в наибольшей степени соответствующие состоянию здоровья будущего студента.
При заполнении Медицинской справки (форма 086/у) допускается использование результатов профилактических осмотров, давность которых не превышает
10