Мальчик 1 г 4 мес, родился доношенным, от третьей нормальной беременности, массой 3750 г, длиной - 52 см.
Закричал сразу, на грудном вскармливании до 8 месяцев, развивался удовлетворительно. В 9 месяцев перенес ОРВИ, внебольничную пневмонию.
В последующие 6 мес ОРВИ 3-х кратно, повторная пневмония, кишечная инфекция, парапроктит. С 12-месячного возраста упорная диарея с прогрессирующей потерей массы тела, периодические подъемы температуры до фебрильных цифр, которые списывались уч. педиатром на дентацию.
В настоящее время болен 2-й день. При осмотре состояние тяжелое, температура тела 39°С, кожа сухая, дряблая, дефицит массы 30%, подкожно-жировой равномерно снижен, увеличены шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы до 2,5 см, мягкоэластичной консистенции, безболезненны.
Кашель с отхождением гнойной мокроты, в легких мелкопузырчатые влажные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца отчетливые. Живот вздут. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка - 1,5 см.
Клинический анализ крови: НЬ - 90 г/л. Эр - 2,8 х 1012/л, Лейк - 6,7х109/л; с/я - 50%, л - 45%, м -5%, Tr 95 х 109/л, СОЭ - 3 мм/час.
Поставьте клинический диагноз. Определите ведущий клинический синдром определяющий тяжесть течения заболевания?
ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4Б, фаза прогрессирования.
Анемия средней степени тяжести. Хроническая БЭН тяжёлой степени.
Ведущие клинические синдромы, определяющие тяжесть заболевания – иммунодефицитный и диарейный. На фоне иммунодефицитного синдрома у ребёнка имеется повышенная чувствительность к инфекциям (за последние 6 месяцев перенес 3-х кратно ОРВИ, осложнившуюся пневмонией, кишечную инфекцию, парапроктит).
Назначьте дообследование.
Определение антител к ВИЧ методом ИФА.
ПЦР-исследование (определение РНК-вируса)
Иммуноблотинг (наличие антител к 2 и более антигенам: gp120, gp41, p32, p15, p 24.
Выявление p24-антигена методом иммунофлюоресценции
Иммунограмма (анализ состояния клеточного и гуморального звена иммунитета)
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз. Назначьте дообследование для исключения (подтверждения) данных заболеваний.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с врожденными иммунодефицитами, острыми кишечными инфекциями, токсоплазмозом, туберкулёзом, герпетическими инфекциями, с вирусами гепатита В и С.
Иммунологическое исследование:
- Исследование субпопуляции В-лимфоцитов (CD19+CD5+ , CD19+CD5-, CD19+CD5-CD27+)
- Клеточный иммунитет (Т-лимфоциты, Т-хелперы, Т-цитотоксические клетки,
- Иммунорегуляторный индекс, B-лимфоциты, NK-T-клетки, NK-клетки, Лейкоцитарная формула)
- Активированные лимфоциты (Т-лимфоциты, Т-хелперы, Т-цитотоксические клетки, иммунорегуляторный индекс, Т-активированные, NK- и B-активированные клетки)
- Иммуноглобулин IgG, IgМ, IgE общий, содержание ЦИК IgG, IgM
- Фагоцитарная активность лейкоцитов
- Компонент комплемента: С3
- Компонент комплемента: С4
Бактериологическое исследование кала на патогенные энтеробактерии,
копрологическое исследование, РПГА с диагностикумами к основным возбудителям ОКИ,
микробиологическое исследование мокроты,
культуральное исследование на грибы рода Candida
ПЦР на маркеры герпес-вирусов, микробиологическое исследование мазков из зева-носа.
скрининговое обследование на вирусный гепатит С: определение антител к HCV в крови;
скрининговое обследование на вирусный гепатит В: определение антигена HBV (HbsAg) в крови;
определение IgG- и IgM-АТ к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови;
определение IgM-, IgG-АТ к CMV в крови;
диагностика микобактериоза: микроскопическое исследование мокроты на микобактерии, культуральное исследование мокроты на микобактерии туберкулеза, определение ДНК МБТ в мокроте.
УЗИ ОБП, ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки, б/х исследование крови для определения основных показателей функции печени, почек, коагулограмма, ОАМ.
Оцените анализ периферической крови.
Анемия средней степени тяжести, лимфопения, относительный нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения.
Что свидетельствует о возможном наличии ВИЧ-инфекции у ребенка, возможные пути передачи инфекции? В случае диагностирования ВИЧ- инфекции у ребенка оцените стадию заболевания.
О возможном наличии у ребёнка ВИЧ-инфекции свидетельствует длительно текущий инфекционный процесс (в течение 7 месяцев) с лихорадкой неясного генеза, с прогрессирующей потерей массы тела (30%), с упорной длительной диареей, генерализованной лимфаденопатией, повторными респираторными заболеваниями и парапроктитом в анамнезе.
Возможные пути передачи инфекции – вертикальный, парентеральный или от матери ребёнку - через материнское молоко.
Стадия 4Б – стадия вторичных заболеваний, с поражением внутренних органов и потерей в весе более 10%.
Какова возможная этиология имеющегося процесса в легких
Вероятна пневмоцистная пневмония
Что может являться причиной упорной диареи?
Скорее всего, ОКИ, вызванные условно-патогенной флорой.
Каких специалистов следует пригласить для консультации?
Инфекциониста, иммунолога, анестезиолога-реаниматолога, пульмонолога.
Как лечить больного?
Необходимо назначить комплексное лечение:
применение комбинированной «тритерапии»: двух ингибиторов обратной транскриптазы и одного ингибитора протеазы (Ретровир+ Эпивир + Ритонавир),
дезинтоксикационная терапия + введение внутривенных иммуноглобулинов, эритропоэтина,
назначение комбинированной АБ терапии с учетом выделенной патогенной флоры,
противогрибковая терапия (флуконазол),
пробиотики (энтерол), сорбенты (смекта), поливитамины, ферментные препараты по показаниям (креон),
парентеральное питание.
Пациентка М. 15 лет.
Обратилась с жалобами на подъем температуры до 38-39°С в течение 6 дней, влажный кашель в течение 1,5 мес, слабость, потливость. Из анамнеза: в течение последних 6 мес отмечает ухудшение самочувствия, периодически немотивированные подъемы температуры до субфебрильных цифр.
При объективном осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 39°С, кожа обычной окраски, на лице проявления себорейного дерматита, л/у пальпируются тонзиллярные, переднее, заднешейные, подмышечные, паховые до 1,0-1,5-2,0 см, мягкоэластичной консистенции, безболезненны. В ротоглотке легкая гиперемия миндалин, небных дужек, язык обложен белым налетом, в легких дыхание жесткое, среднепузырчатые влажные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца отчетливые, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5+2,0+2,5 ниже края реберной дуги, пальпируется край селезенки.
Клинический анализ крови: НЬ - 105 г/л. Эр - 3,8х 1012/л, Лейк - 4,4 х109/л; с/я - 34%, л – 54 %, м -12%, Tr 90 х109/л ; СОЭ - 18 мм/час.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 20 мкмоль/л, прямой - 12 мкмоль/л, АлАт - 140 Ед/л, АсАт - 80 Ед/л, альбумин - 55%, гамма-глобулин - 26%.
Ваш предварительный диагноз? Сопутствующие диагнозы?
ВИЧ-инфекция, 2В-стадия.
СЗ: себорейный дерматит, острый бронхит, анемия легкой степени тяжести.
Составьте план обследования больного.
Определение АТ к ВИЧ методом ИФА.
Иммуноблотинг (наличие антител к 2 и более антигенам: gp120, gp41, p32, p15, p 24).
ПЦР (определение РНК-вируса)
Выявление p24-АГ методом иммунофлюоресценции
Иммунограмма (анализ клеточного и гуморального звеньев иммунитета)
Перечислите клинические показания для обследования на ВИЧ- инфекцию у данного больного.
Лихорадка в течение 6 месяцев; увеличение л/у 2х и более групп дольше 1 месяца; себорейный дерматит; затяжное течение острого бронхита, гепатоспленомегалия, анемии и другие цитопении (лейкопения, тромбоцитопения, лимфопения) неясной этиологии; синдром мезенхимального воспаления, синдром цитолиза печеночных клеток, белый налет на языке (вероятно, кандидоз полости рта).
Оцените анализ периферической крови, биохимический анализ крови.
ОАК: Анемия легкой степени тяжести, относительный лимфоцитоз, относительный моноцитоз, тромбоцитопения, ускорение СОЭ.
Б/х анализ крови: повышение активности ферментов АлАт, АсАт, гипербилирубинемия за счет прямой фракции – с-м гепатоцитолиза, с-м печеночно-клеточной недостаточности (гипоальбуминемия, гипер-гамма-глобулинемия).
Какова возможная этиология поражения легких?
Вероятнее всего – ЦМВ этиология
План лечения пациента с учетом предполагаемой этиологии заболевания и ведушего клинического синдрома?
Назначить комплексную терапию:
«тритерапия»: 2 ингибитора обратной транскриптазы + 1 ингибитор протеазы (Ретровир+ Эпивир + Ритонавир),
дезинтоксикационная терапия + введение внутривенных иммуноглобулинов,
назначение этиотропной терапии с учетом выделенной патогенной флоры,
пробиотики (энтерол), поливитамины, ферментные препараты по показаниям (креон),
муколитики (Амброксол, АЦЦ)
поддерживающая терапия функции печени – Урсосан
лечение анемии - Сорбифер, Феррум лек
Лечение себорейного дерматита- гидрокортизона ацетат 1% мазь 1-2 раза в сутки наружно на поражённые участки в течение 7–14 дней
Юноша 16 лет обратился к врачу-педиатру участковому с жалобами на боли в эпигастральной области и за грудиной, частый жидкий стул, слабость, потерю веса на 17 кг. Из анамнеза заболевания удалось установить, что 5-6 месяцев назад у больного было «пищевое отравление»: тошнота, боль в животе, жидкий стул до 10 раз, рвота, повышение температуры тела. Эти явления исчезли через 2-3 дня, но в последующем вновь стал появляться жидкий стул, который становился все более частым. Иногда диарея продолжалась до 10 дней с частотой стула до 15 раз. Принимал различные препараты с временным эффектом. Стал ощущать слабость. Несколько дней назад появились боль и жжение за грудиной и в эпигастрии. К врачу обратился впервые.
Из анамнеза жизни: до 13 лет был здоров. В последние 3 года дважды перенес пневмонию, лихорадил, находили кандидоз полости рта. Год назад установлен хронический вирусный гепатит С.
Объективно: истощен, бледен, «заеды» в углах рта, афтозный стоматит. В легких дыхание везикулярное, сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс – 78 уд/мин, АД – 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, слегка болезненный по ходу толстого кишечника, при пальпации – урчание. Стул осмотрен — водянистый, желтого цвета, без примесей. С диагнозом «НЯК?» направлен на консультацию к врачу-гастроэнтерологу.
Согласны ли Вы с этим диагнозом? Предположите наиболее вероятный диагноз.
С диагнозом не согласна, т.к. у пациента нет характерного для НЯК кишечного кровотечения, нет тенезм. Также для НЯК характерны различные заболевания кожи и суставов, замедление роста и полового созревания, чего у данного больного не наблюдается. Повторные эпизоды лихорадки, длительная прогрессирующая диарея, «заеды», афтозный стоматит, сопутствующий хр. вирусный гепатит С, выраженное снижение массы тела говорят в пользу наличия у пациента ВИЧ-инфекции в стадии вторичных заболеваний.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Диагноз поставлен на основании наличия у пациента:
Длительной прогрессирующей диареи
Выраженное прогрессирующее снижение массы тела (17 кг за 5-6 месяцев),
Лихорадка неясного генеза
лимфаденит,
«заеды» в углах рта, афтозный стоматит
вялотекущая очаговая пневмония
сопутствующий хр. вирусный гепатит С.
Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
Выяснить эпид. анамнез пациента (половой, наркологический, парентеральный анамнез)
Определение АТ к ВИЧ методом ИФА.
Иммуноблотинг (наличие антител к 2 и более антигенам: gp120, gp41, p32, p15, p 24).
ПЦР (определение РНК-вируса)
Бактериологические, вирусологические и др. исследования для выявления оппортунистических инфекций.
бактериологическое исследование кала на патогенные энтеробактерии,
копрологическое исследование, РПГА с диагностикумами к основным возбудителям ОКИ
Определите тактику ведения. Обоснуйте свой выбор.
При подтверждении диагноза ВИЧ-инфекции – обязательно начать антиретровирусную терапию.
Назначить комплексную терапию:
«тритерапия»: 2 ингибитора обратной транскриптазы + 1 ингибитор протеазы (Ретровир+ Эпивир + Ритонавир),
назначение комбинированной АБ терапии с учетом выделенной патогенной флоры,
пробиотики (энтерол), сорбенты (смекта), поливитамины, ферментные препараты по показаниям (креон),
Лечение хронического гепатита С: ИФН короткого действия (реальдирон, интрон, реаферон, роферон) или пролонированные (Пегасис, Пег-интрон) в зависимости от генотипа НСV+ рибавирин
Для поддержания функции печени: Урсосан
5. У больного при микроскопическом исследованием материала, полученного с помощью соскоба с ротовой полости, и гистологическом исследовании биоптатов пищевода, полученных при ФГДС, в биологических материалах выявлена ДНК грибов рода Candida в высокой концентрации. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика. Обоснуйте Ваш выбор.
При выявлении кандидоза ротовой полости и пищевода у больного ВИЧ-инфекцией, необходимо назначить противогрибковую терапию:
• Флюконазол 3-6 мг/кг (не более 200 мг) х 1 раз/сут. ежедневно или
• Итраконазол р-р 2,5 мг/кг х 2 раза/сут.