Вопросы для самоподготовки по теме "Аномалии развития женской репродуктивной системы"

1. Вспомните, когда и как закладываются и развиваются половые органы у женщины.

Для правильной дифференцировки мюллеровых протоков и урогенитального синуса у адекватно развивающегося зародыша женского пола необходима серия хорошо отрегулированных, сложно взаимосвязанных событий. Несмотря на происхождение из разных зародышевых листков, судьбы мюллеровых протоков (мезо-дермальное происхождение) и урогенитального синуса (эндодермальное происхождение) тесно переплетаются по мере их дифференцировки для образования женского репродуктивного тракта.

Мюллеровы протоки — первичный зачаток внутренних женских половых органов, в результате дифференцировки которого образуются фаллопиевы трубы, матка, шейка матки и верхние отделы влагалища. При нарушении динамических процессов дифференцировки, миграции, слияния и образования анатомических структур возможны самые разнообразные врожденные аномалии репродуктивного тракта. Анатомические мальформации имеют широкий спектр: от агенезии матки и влагалища до удвоения половых органов.

Нарушение локального развития мезодермы из соответствующих сомитов может приводить к сочетанному формированию урологических и скелетных аномалий.

Яичники, так же, как и яички, развиваются из индифферентных половых желез, которые, в свою очередь, образуются из трех различных клеточных представительств: мезотелия, мезенхимы и первичных половых клеток (ППК). При отсутствии генов-модераторов Y-хромосомы или самой Y-хромосомы, индифферентные гонады дифференцируются в яичники, начиная приблизительно с 10-й нед эмбриогенеза. На 16-й нед начинают развиваться первичные фолликулы.

Развитие наружных половых органов начинается на 4-й нед с образования полового бугорка из пролиферирующей мезенхимы, который, удлиняясь, образует эмбриональный индифферентный фаллос. Урогенитальные складки, дифференцируясь, образуют малые половые губы.

К 6-й нед развития как у мужского, так и у женского эмбриона уже присутствуют парные половые протоки: парамезонефральный (мюллеров) и мезонефральный (вольфов). Мы здесь используем термины-синонимы, которые употребляют по отношению к этим протокам по-разному. Так, в большинстве книг по эмбриологии применяют термин «парамезонефральный проток», в то время как клиницисты предпочитают «мюллеров».

Сначала образуются мезонефральные протоки, поэтому в течение короткого периода времени именно они осуществляют выведение содержимого первичной почки (мезонефроса, вольфова тела) в клоаку. Ключевым геном, отвечающим за развитие парамезонефральных и мезонефральных протоков, выступает РАХ2. Его мутации приводят к нарушению развития протоков и почек у обоих полов.

У плода женского пола мезонефральные протоки дегенерируют в отсутствие тестостерона, а парамезонефральные развиваются благодаря отсутствию антимюллерова гормона (АМГ). В то же время парамезонефральные протоки, образуются путем продольной инвагинации целомического эпителия вдоль наружной стенки мезонефральных протоков. Сворачиваясь, целомический эпителий вначале образует тяжи на протяжении всего вольфова протока от уровня предпочки до клоаки.

И лишь при скоплении секрета тяжи превращаются в парамезонефральные протоки. Редуцирующиеся мезонефральные протоки становятся идеальной матрицей для удлиняющихся парамезонефральных протоков. Эта первичная связь объясняет встречающиеся впоследствии сочетания аномалий парамезонефральных протоков и мальформаций мочевыводящих путей. У плода мужского пола парамезонефральные протоки не преобразуются полноценно в матку под действием АМГ, секретируемого клетками Сертоли яичек. При мутации гена, кодирующего АМГ или рецепторы к нему, у плодов мужского пола происходит формирование полноценных мюллеровых протоков и матки.

По мере формирования парамезонефральных протоков к 9-й нед можно различить три их области: краниальную, горизонтальную и каудальную. У каждой из них имеется свое направление развития. Краниальные области, сливаясь с канальцами предпочки, открываются непосредственно в первичную полость брюшины, образуя в последующем фимбрии фаллопиевых труб. Парамезонефральные протоки на этом уровне располагаются латеральнее мезонефральных.

Парные горизонтальные сегменты перемещаются латерально по отношению к мезонефральным протокам, после чего переходят вентрально и, простираясь каудомедиально, образуют остальную часть маточных труб. Каудальные области сходятся со своим контралатеральным аналогом в срединной плоскости в полости будущего таза и, сливаясь, образуют единую Y-образную структуру, известную как маточно-влагалищный канал. Он состоит из маточного и влагалищного отделов. Маточный отдел дает начало матке, влагалищный — верхней части влагалища.

На этой стадии развития матка имеет двурогую форму, но изменения в ее строении продолжаются в процессе слияния и последующего формирования просвета канала. Канализация или редукция маточной перегородки опосредуется процессом апоптоза, который регулируется геном bd-2. Считают, что слияние происходит в направлении от каудального к краниальному отделу. Однако наличие таких постнатально выявляемых аномалий развития, как удвоение шейки матки и влагалища при нормальном строении матки предполагает возможность начала слияния на уровне внутреннего перешейка матки с последующим его распространением в обоих направлениях.

К 12-й нед дно матки приобретает форму, характерную для зрелого органа. Эндометрий ведет свое происхождение из выстилки слившихся парамезонефральных (мюллеровых) протоков, а строма эндометрия и миометрий — производные прилегающей мезенхимы. Весь процесс завершается к 22-й нед развития, приводя к образованию матки с единой маточной полостью и шейкой.

Наружные гениталии плода мужского и женского пола идентичны на индифферентной стадии развития с 4-й по 7-ю нед. Характерные половые признаки начинают появляться на 9-й нед, полная дифференцировка завершается к 12-й. Мезенхима краниальных отделов клоакальной мембраны пролиферирует, образуя половой бугорок. Он удлиняется, формируя фаллос, трансформирующийся позже в клитор. Половые складки и губно-мошоночные валики развиваются по сторонам вдоль клоакальной мембраны.

К концу 6-й нед уроректальная перегородка спускается до клоакальной мембраны, разделяя ее на анальную (дорсальную) и урогенитальную (вентральную) части. Урогенитальная мембрана расположена на дне урогенитальной борозды и ограничена половыми складками. Приблизительно через неделю мембраны разрываются, образуя соответственно анальное и урогенитальное отверстия.

Половые складки кзади соединяются, сливаются и образуют уздечку малых половых губ. Их неслившиеся передние отделы становятся собственно малыми губами. Губно-мошоночные складки также сливаются в задних отделах, формируя заднюю комиссуру половых губ. При их слиянии в передних отделах формируются передняя комиссура половых губ и лобковое возвышение. Однако большая часть губно-мошоночных складок остаются неслившимися и образуют большие половые губы.

2. Что такое порок развития? Чем этот термин отличается от термина «аномалии развития»?

Порок развития - морфологический дефект органа, части органа, тела, возникающий в результате нарушения внутриутробного развития эмбриона (плода). Врожденный порок развития - стойкое нарушение морфогенеза (органогенеза), сопровождающееся. выраженными нарушениями функций органов, выявляемое у новорожденных детей.

Пороком развития являются такие врожденные нарушения анатомической структуры (или положения) органов, которые влекут за собой большие или меньшие нарушения функции (например, незаращение артериального протока между аортой и легочной артерией, незаращение межжелудочковой перегородки, атрезии пищеварительного тракта у новорожденных и т.п.). Предложена следующая классификация аномалий развития, пороков и уродств.

I. Врождённый порок - стойкие морфологические изменения, возникающие внутриутробно и выходящие за пределы нормального строения организма:

1). Антенатальный порок:

1а). Гаметопатия - проявляется хромосомными аберрациями или точковыми (генными) мутациями, которые изменяют фенотип;

1б). Бластопатия (бластоз, бластоматоз) - поражение бластоцисты (зародыша в течение 16 дней после оплодотворения);

1в). Эмбриопатия - изменение, полученное от 17 дня до конца 10-й недели;

1г). Фетопатия - изменение, полученное от 11-й недели до начала родов.

2). Интранатальный порок.

II. Порок развития - нарушение не только внутриутробное, но и постнатальное.

+III. Уродство - такой порок, который обезображивает часть или всё тело и обнаруживается при наружном осмотре.

Аномалия как анатомический факт — это результат нарушенного, «извращенного» процесса развития при сохранении функций.

Аномалии индивидуального развития – совокупность отклонений от нормального строения организма, возникающих в процессе внутриутробного или, реже, послеродового развития.

Их следует отличать от крайних вариантов нормы.

Аномалии развития возникают под действием разнообразных внутренних (наследственность, гормональные нарушения, биологическая неполноценность половых клеток и др.) и внешних (ионизирующее облучение, вирусная инфекция, недостаток кислорода, воздействие некоторых химических веществ) факторов.

Термином аномалии развития обозначают любые патологические изменения онтогенеза и их последствия.

Прмер: микротия (малые уши), узкие глазные щели, пигментные пятна

3. Какие факторы приводят к появлению порока развития?

1. Медикаментозные средства: талидомидρ, андрогенные препараты и норстероиды, тетрациклины, аминоптерины, диэтилстильбэстрол, изотретиноин.

2. Такие неблагоприятные факторы, как гиперфенила-ланинемия, недостаточность йода, голодание, СД.

3. Факторы окружающей среды: радиация, полихлорби-фенилы, метилмеркурий.

4. Вредные привычки: сигаретный дым, алкоголь, наркотики.

5. Инфекционные заболевания матери: сифилис, краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз, вирус иммунного дефицита человека.

4. Как возникают пороки половой системы?

Тесная эмбриональная связь половой и мочевыделительной систем обусловливает частые сочетания их аномалий: количество мочеполовых пороков составляет от 10 до 100%.

Механизм возникновения ПР изучен недостаточно. Считают, что формирование ПР происходит в результате нарушения процессов размножения, миграции и дифференцировки клеток, гибели отдельных клеточных масс, замедления их рассасывания, нарушения адгезии тканей. Остановка или замедление размножения клеток приводит к аплазии или гипоплазии органа, нарушению слияния отдельных эмбриональных структур, в норме происходящему в строго определенные периоды. В случаях низкой пролиферативной активности клеток контакт между эмбриональными структурами запаздывает. В результате изменений миграции клеток могут развиться аплазии, гетеротопии и ряд сложных пороков. Изменение дифференцировки клеток может произойти в любой период эмбриогенеза и быть причиной агенезии органа, его морфологической и функциональной незрелости. Задержка физиологического распада клеток, отмирающих в процессе эмбриогенеза, может приводить к атрезии, стенозу.

5. Какими бывают пороки вульвы и влагалища?

• Атрезия гимена - Патологическое состояние, при котором девственная плева не имеет отверстий для выхода менструальной крови и влагалищных выделений.

• Агенезия (аплазия) влагалища – первичное полное отсутствие влагалища. У таких больных между половыми губами имеется лишь незначительное углубление до 3 см.

• Атрезия влагалища — это изолированное первичное (врожденное) или вторичное (приобретенное) сращение стенок влагалища.

6. Опишите клиническую картину атрезии гимена.

Атрезия гимена проявляется в период полового созревания или половой зрелости, когда отмечается отсутствие менструаций, проявляется болевым синдромом.

Возникают циклические боли, постепенно нарастающие по интенсивности. Иногда появляются затруднения при мочеиспускании и дефекации, особенно при больших размерах гематокольпоса.

Менструальная кровь, скапливаясь во влагалище, растягивает его стенки (гематокольпос), и оно приобретает опухолевидную форму. Верхний его полюс, на котором находится небольшая плотная матка, находится выше плоскости входа в малый таз. Постепенно менструальная кровь может заполнять и растягивать полость матки (гематометра) и маточных труб (гематосальпинкс). Возникают симптомы сдавления мочевого пузыря и кишечника, тянущие боли в пояснице. В предполагаемые дни менструаций отмечаются схваткообразные боли и недомогание в дни менструаций. Менструальная кровь, попадающая из маточных труб в брюшную полость, может вызывать картину острого живота.

Диагностика

При гинекологическом осмотре устанавливается отсутствие входа во влагалище. Обнаруживается сплошная, слегка выпячивающая кнаружи синеватая девственная плева, а иногда и вся промежность.

Ректоабдоминальное исследование: определяется гемато-кольпос в виде образования тугоэластической консистенции, неподвижного, расположенного в малом тазу. Верхний полюс образования иногда выходит за пределы малого таза и может достигать уровня пупка. На верхнем полюсе пальпируется плотное образование, округлой формы, подвижное, болезненное, диаметром от 6-8 до 12 см (матка с гематометрой).

УЗИ: определяется резко расширенное, заполненное жидкостью влагалище в виде эхонегативного образования (гематокольпос), размеры матки увеличены, полость ее расширена за счет анэхогенного (жидкого) содержимого (гематометра). С обеих сторон от матки визуализируются трубы вытянутой формы с анэхогенным компонентом (гематосальпинксы)

7. Как лечат атрезию гимена?

Основная цель лечения атрезии гимена - создание условий для оттока менструальной крови. Выполняют крестообразное рассечение гимена или частичное его иссечение в виде овального «окна» и наложение отдельных швов на края разреза.

8. Чем различаются атрезия, агенезия и аплазия влагалища?

Агенезия - полное врожденное отсутствие органа.

Аплазия - врожденное отсутствие органа с наличием его сосудистой ножки.

Атрезия - полное отсутствие канала или естественного отверстия.

9. Что такое синдром Рокитанского-Кюстнера-Майера-Хаузера? Каков генотип при этом синдроме?

Аплазия матки и влагалища (Синдром Майера- Рокитанского-Кустер-Хаузера)

Аплазия влагалища и матки - врожденное отсутствие матки и влагалища, возникает на ранней стадии внутриутробного развития в результате нарушения закладки парамезонефральных протоков

Для аплазии влагалища и матки характерны:

• матка обычно имеет вид одного или двух рудиментарных мышечных валиков;

• нормально развитые маточные трубы и яичники;

• наружные половые органы развиты по женскому типу: преддверие влагалища слепо замкнуто;

• женский кариотип 46 (ХХ)

• женский фенотип: нормальное развитие молочных желез, пропорциональное тело, характер оволосения по женскому типу.

10. К каким порокам приводит нарушение слияния парамезонефральных протоков?

Класс I. Агенезия или гипоплазия - сегментарная или полная. Возможна агенезия или гипоплазия влагалища, шейки, дна матки, фаллопиевых труб и различные их сочетания. Наиболее распространенным примером служит синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера.

Класс II. Однорогая матка и матка с рудиментарным рогом. При наличии рудиментарного рога однорогая матка может быть сообщающейся или несообщающейся. «Сообщение» подразумевает истинное продолжение рога в основную полость матки, а «несообщение» — отсутствие сообщения с полостью матки. Несообщающиеся дефекты подразделяют в зависимости от наличия или отсутствия эндометриальной полости в рудиментарном роге. Ранее эти мальформаций относили к категории дефектов асимметричного латерального слияния; они неизменно сопровождаются унилатеральной агенезией почки и/или мочеточника.

Класс III. Удвоенная матка. Полное или частичное удвоение влагалища, шейки и самой матки.

Класс IV. Двурогая матка - полная или частичная. Двурогость матки может быть полной или частичной. При полной форме деление матки имеется на протяжении от дна до внутреннего зева. Деление матки при частичной форме ограничено дном. Влагалище и шейка матки имеют единую полость. Впрочем, описано также и удвоение шейки.

Класс V. Матка с перегородкой. При наличии единственной матки присутствует срединная перегородка, полностью или частично разделяющая полость матки.

Класс VI. Седловидная матка. Отмечают небольшое (менее 1,5 см) пролабирование дна в единственную полость матки. Внешняя поверхность дна матки вогнутая или плоская.

Класс VII. Аномалии, связанные с воздействием диэтилстильбэстрола. Т-образная полость матки, иногда в сочетании с расширением рогов.

11. Что такое синдром Шерешевского-Тернера? Каков генотип при этом синдроме?

это хромосомное заболевание, для которого характерно либо полное отсутствие одной хромосомы, либо наличие дефекта в одной из Х - хромосом. Кариотип таких женщин наиболее часто представлен 45 Х0, либо мозаичный вариант - 45 Х/ 46 ХХ, 45 Х/ 46 ХY. У ряда пациенток в кариотипе обнаруживается одна обычная Х-хромосома, а другая может быть представлена со структурной аномалией: изохромосома Х (i), кольцевая Х- хромосома r (X)делеция короткого плеча Х-хромосомы (Xp-), делеция длинного плеча Х-хромосомы (Xq-) которая теряет короткое плечо и состоит из двух длинных плеч Х-хромосомы.

На Х-хромосоме находятся гены, контролирующие развитие гонад, процессы роста и полового развития, нарушение их функции приводит к выраженной задержке роста, костным аномалиям и множественным порокам.

В зависимости от того, какой кариотип у пациентки, проявления синдрома могут варьировать от типичных признаков синдрома до их полного отсутствия.

Клиника:

1. Фенотипические особенности: птоз, эпикант, нистагм; высокое (готическое) небо; микрогнатия; деформация ушной раковины; короткая толстая шея; низкий рост волос на затылке, крыловидные складки шеи; «вдавленная» грудная клетка, широко расставленные, «втянутые» соски; сколиоз; отечность кистей/стоп (лимфостаз); пигментные невусы, гипертрихоз; витилиго; cubitus valgus; деформация Маделунга; вальгусная деформация ног; аллопеция; дисплазия ногтевых пластинок

2. Множественные пороки развития: пороки сосудов сердца (стеноз устья аорты, дилятация аорты, аневризма), пороки почек («подковообразная» почка, аплазия почки, аномалии сосудов почек).

3. Низкий рост.

4. Задержка полового развития (дисгенезия гонад, гипергонадотропный гипогонадизм). В результате хромосомных аномалий у девочек нарушается процесс созревания яичников, отмечается задержка или полное отсутствие полового созревания и, как следствие, развитие бесплодия. В некоторых случаях (чаще при кариотипе 45 Х/ 46 ХY) может развиваться гонадобластома.

5. Эндокринологические нарушения: аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, нарушение толерантности к углеводам, гипергонадотропный гипогонадизм.

В редких случаях у пациентов с с.Шерешевского-Тернера встречается спонтанный пубертат.

Низкий рост пациентов с с.Шерешевского-Тернера не является результатом СТГ-дефицита и, в большинстве случаев, применение гормона роста с целью улучшить ростовой прогноз не приводит к выраженному улучшению динамики роста.