Статья: Влияние времени развития и социальных факторов на когнитивные расстройства после ишемического инсульта

Важным аспектом спектра расстройств, которые появляются после инсульта, является возникновение постинсультной депрессии (ПД). Хотя окончательно причины этого состояния исследователями не определены, однако основное внимание ученые обращают на такие предикторы, как наследственная предрасположенность, внешнее негативное психологическое воздействие, а также органическое поражение мозговой ткани, что приводит к нарушению функционирования фронто-стриарной системы. Ученые предполагают, что главной причиной возникновения такого депрессивного состояния является органически и функционально обусловленная недостаточность моноаминергических нейромедиаторов, которая возникает вследствие ишемического поражения структур лобной доли или базальных ганглиев. Также рассматривается влияние прерывания дофаминергических путей, проходящих начиная с вентральной покрышки головного мозга [12].

Результаты описанных исследований еще раз подтверждают тот факт, что сам по себе инсульт не всегда может быть основной причиной возникновения когнитивных расстройств, но нередко может углубить тяжесть КР, ассоциированных с уже имеющимися поражениями головного мозга сосудистого или нейродегенеративного генеза [9].

В литературе представлено много данных о влиянии органической патологии и немодификабельных факторов риска на развитие КР, однако социальные факторы риска остаются неизученными. Такая же тенденция наблюдается и в отношении влияния времени развития первых признаков инсульта на характер и динамику постинсультных КР.

Цель исследования: Выявить особенности влияния времени развития первых признаков ишемического инсульта, а также спектра социальных факторов риска церебральной ишемии на характер и динамику постинсультных КР.

Материалы и методы: Критериями включения в данное когортное проспективное исследование были: возраст пациентов 40-85 лет, верифицированный с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) ишемический характер инсультного очага; согласие пациента или его законного представителя.

В ходе исследования было обследовано 140 пациентов, перенесших ишемический инсульт (82 мужчины, 58 женщин) в возрасте 42-84 лет (средний возраст 65,2±8,7 года).

Для оценки состояния пациента и подтверждения клинического диагноза использовали клинико-инструментальные методы: нейровизуализацию (МРТ головного мозга), электрокардиографию (ЭКГ), транскраниальную и экстракраниальную доплерографию сосудов мозга. Подтверждали наличие или отсутствие сахарного диабета с помощью лабораторных методов, а также проводили детальный клинико-анамнестический опрос.

Неврологический дефицит оценивали по стандартизированной шкале NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), степень выраженности КР определяли с помощью шкалы MMSE (Mini-Mental State Examination). Степень выраженности депрессии и стресса оценивали с помощью шкалы DASS (Depression Anxiety and Stress Scale).

Внешние факторы риска оценивали с помощью специализированной шкалы социального риска инсульта, основанной на выраженности у пациента семи социальных факторов риска развития цереброваскулярной ишемии. Высшая степень выраженности признака оценивали 3 баллами, полное отсутствие - 0 баллов; сумма баллов 16-21 свидетельствует о высоком, 10-15 - умеренном, 5-9 - незначительном, <4 - минимальном риске развития инсульта [13].

Статистический анализ данных проводили с применением стандартных методов оценки различий в группах сравнения с помощью непараметрических тестов на базе цифровых программ статистического анализа Microsoft Excel 2003 и SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) 13.0. Статистически достоверной считали разницу при р<0,05.

Результаты и обсуждение

В зависимости от времени суток, когда были отмечены первые признаки инсульта, пациентов разделили на четыре группы. Первая группа включала пациентов, у которых инсульт был обнаружен утром или сразу после пробуждения (6:00-11:59 часов), вторая - днем (12:00-17:59), третья - вечером (18:00-23:59), четвертая - ночью (00:00-5:59). Демографические показатели, а также начальный функциональный дефицит пациентов всех групп представлен в табл. 1.

Несмотря на демографическое сходство пациентов, у участников 3-й и 4-й групп была больше выражена негативная тенденция в плане неврологического дефицита (12,3±4,1 и 12,1 ±4,7 баллов, тяжелая степень инсульта в обеих группах), имелись большие значимые КР (20,1±4,6 и 17,6±5,1 - легкая и умеренная деменция соответственно) по сравнению с пациентами 1-й и 2-й групп. Такая неоднородность указывает на значимость влияния фактора времени возникновения инсульта на течение заболевания и может быть связана с увеличенным объемом очага ишемии у пациентов 3-й и 4-й групп (20,5±21,7 см³ и 21,1±20,8 см³ соответственно).

Вероятно, такая тенденция обусловлена тем, что во время сна симпато-адреналовая система малоактивна, и в случае возникновения ишемии не способна обеспечить компенсаторный подъем артериального давления для частичной физиологической реперфузии, что негативно влияет на скорость некротизации клеток ишемической пенумбры. Кроме того, пациент не может во сне должным образом отследить свое состояние и обратиться за помощью, что оттягивает момент начала медикаментозного лечения и применения возможных мер первичной нейропротекции. Определение влияния социальных факторов на время развития инсульта показано в табл. 2.

Таблица 1 / Table 1

Демографические данные и начальный функциональный дефицит пациентов с ишемическим инсультом в зависимости от времени манифестации / Demographic data and initial functional deficit of patients with ischemic stroke, depending on the time of stroke manifestation

Таблица 2 / Table 2

Влияние социальных факторов риска на время развития ишемического инсульта / The influence of social risk factors on the time of onset of ischemic stroke

наличия вредных привычек (причем в данном случае, среди пациентов первой группы выявлено превалирование влияния факторов нарушения сна, пониженной физической активности и преобладало употребление алкоголя). Для участников второй группы более весомыми факторами были высокая стрессогенность окружения, нарушения питания и вредные привычки (преимущественно курение); для 3-й группы - высокая стрессогенность окружения, длительная работа с мониторами, пониженная физическая активность и плохое нерегулярное питание. Для пациентов с ночными инсультами (4-я группа) важнейшую роль играли нарушения сна, чрезмерная ночная активность и наличие вредных привычек (с превалированием алкоголя). Данные о влиянии модификабельных предикторов ишемического инсульта на характер когнитивного дефицита представлены в табл. 3.

Наиболее выраженную связь со всеми элементами когнитивного дефицита имеют такие социальные факторы, как нарушение сна, стрессогенность окружения, чрезмерная ночная активность и вредные привычки (алкоголь, курение). Именно эти предикторы были ассоциированы с выраженным дефицитом большинства элементов MMSE (преимущественно вследствие инсульта страдали ориентация во времени и пространстве, внимание и фиксация, речь, воспроизведение трехступенчатой инструкции и конструктивный праксис).

Это подтверждает тот факт, что именно ночное время суток является наименее благоприятным для сохранения когнитивных функций, поскольку в основном именно эти социальные факторы были ассоциированы с возникновением церебральной ишемии ночью. Кроме того, нарушения сна и чрезмерная ночная активность нарушают метаболизм мелатонина, срывают ночную восстановительную парасимпатическую активность и не дают возможности нейрональной ткани для восстановления во время сна, что приводит к истощению нервной системы и значительному снижению работоспособности, в том числе за счет когнитивных дисфункций и снижения потенциала нейропластичности (нарушение обучения и памяти).

Динамическое исследование течения ишемического инсульта продемонстрировало значительное влияние времени манифестации болезни не только на характер когнитивного дефицита, но и на темпы его восстановления (см. рисунок).

Таблица 3 / Table 3

Влияние социальных факторов риска на характер когнитивного дефицита после перенесенного ишемического инсульта / The influence of social risk factors on the type of cognitive deficit after ischemic stroke

Примечания:

«+++» - выраженная связь, у >75% пациентов с выраженным когнитивным дефицитом данного элемента обнаружен данный социальный предиктор;

«++» - умеренная связь, у 50-74% пациентов с выраженным когнитивным дефицитом данного элемента обнаружен данный социальный предиктор;

«+» - незначительная связь, у 25-49% пациентов с выраженным когнитивным дефицитом данного элемента обнаружен данный социальный предиктор.

Notes:

"+++" - high correlation, this social predictor was found in >75% of patients with severe cognitive deficit of this element;

"++" - moderate relationship, this social predictor was found in 50-74% of patients with severe cognitive deficit of this element; "+" - insignificant correlation, this social predictor was found in 25-49% of patients with severe cognitive deficit of this element.

Рисунок. Динамика регресса когнитивных расстройств в зависимости от времени возникновения инсульта / Dynamics of regression of cognitive disorders depending on the time of occurrence of a stroke

На рисунке четко прослеживается негативная тенденция восстановления когнитивного потенциала пациентов из четвертой группы, среди которых инсульт манифестировал в ночное время. Так, на 21-й день пациенты этой группы демонстрировали такой уровень когнитивного дефицита (23,7±3,8 балла), которого представители других групп достигли уже на 14-е сутки госпитализации (1-я группа - 24,3±3,2, 2-я группа - 26,3±2,1; 3-я группа - 24,7±3,6 балла). С наибольшей вероятностью низкие темпы регресса когнитивного дефицита у пациентов с ночным инсультом обусловлены вышеописанным снижением потенциала нейропластичности.

Уровень депрессии по шкале DASS тоже не был одинаков в группах пациентов. Так, для пациентов 1-й группы и 2-й группы была характерна легкая степень депрессивных расстройств (10,5±1,8 и 11,3±1,2 балла соответственно), пациенты 3-й группы не имели признаков выраженной депрессии (6,2±0,6 балла), а для пациентов 4-й группы, наоборот, уровень депрессии отвечал умеренному (14,6±3,4 балла). Подобные данные тоже подчеркивают комплексное негативное влияние объема очага ишемии, тяжести первоначального неврологического дефицита и ночного времени инициации инсультной симптоматики на эмоциональное состояние и нарушения работы высших мозговых функций у пациентов в остром периоде мозгового инсульта.

Заключение

Результаты исследования подтверждают, что время инициации симптоматики при развитии инсульта значительно влияет на когнитивный дефицит, ассоциированный с ишемическим инсультом. Развитие инсульта в ночное время (0:00-5:59) связано с тяжелыми КР и глубоким уровнем депрессии в начале лечения, а также с замедлением регресса когнитивных нарушений по сравнению с другими группами пациентов.