В настоящее время ведется изучение патогенеза алкоголизма. Механизм его пока точно не ясен, но можно представить несколько основных направлений в изучении этого вопроса. Основными симптомами, характеризующими алкоголизм, являются психическая зависимость, или стремление к эйфории, и физическая зависимость, или влечение к получению физического комфорта. Стремление к эйфории косвенно указывает на исходный сниженный фон настроения. При хроническом алкоголизме эффект эйфории снижен, и это приводит к необходимости приема дополнительных доз алкоголя, иначе говоря, к потере контроля за количеством потребляемого спиртного напитка. Как доказано последними исследованиями, почти весь принимаемый алкоголь метаболизируется при участии специальных ферментов, имеющихся в организме человека. При алкоголизме этот процесс нарушен. Большое значение в патогенезе алкоголизма придают нарушениям витаминного обмена (Bi), изменениям уровня сахара в крови (гипер- и гипогликемия), которые вызывают своеобразное голодание, в частности влечение к алкоголю. Определенное внимание уделяется функциональному состоянию вегетативной нервной системы с поочередным преобладанием действия симпатических и парасимпатических ее отделов. Постоянное употребление алкоголя вызывает повышенный выброс в кровь норадреналина. При прекращении приема алкоголя продуцирование этого нейромедиатора продолжается, а утилизация снижается. В итоге в среднем мозге, в гипоталамусе накапливаются продукты промежуточного обмена - дофамины, которые принимают участие в формировании похмельного синдрома. Похмельный (абстинентный) синдром является главным признаком физической зависимости. Он наступает после выхода из алкогольного опьянения или запоя и чаще всего протекает на фоне депрессивного состояния. Это дает право ряду авторов предполагать, что в его основе лежит фармакогенная депрессия, часто замаскированная различными соматическими и реактивными нарушениями. Стремление снять тревогу, подавленное настроение, бессонницу, нередко суицидальные мысли, а также соматические симптомы, такие как разбитость, слабость, болевые ощущения толкают на повторный прием алкоголя.
Роль наследственности становится очевидной из ряда факторов. Риск алкоголизма остается высоким у детей алкоголиков, которые с младенчества воспитывались непьющими приемными родителями. Совпадение алкоголизма у монозиготных близнецов значительно чаще, чем у дизиготных. Существуют целые народности с крайне низкой толерантностью к алкоголю. Наследуется не сам алкоголизм, а предрасположение к нему, высокий риск его развития, если начинается злоупотребление. Например, наследоваться могут некоторые черты характера, способствующие самому злоупотреблению - "гедонистические стремления" при неустойчивом типе психопатии и акцентуации характера. Наследственной может быть недостаточность некоторых ферментных систем, отчего толерантность к алкоголю оказывается низкой.
Алкогольная эмбриопатия - заболевание новорожденного, возникающее в том случае, если мать во время беременности регулярно злоупотребляла спиртными напитками. Алкоголь легко проникает через плацентарный барьер (так же, как и в молоко кормящей матери). Новорожденные обнаруживают признаки зависимости от алкоголя, проявляющиеся непрерывным беспокойством и нарушением физиологических функций.
Опьянение при употреблении алкоголя проявляется психическими, соматическими и неврологическими расстройствами. Их тяжесть зависит как от дозы алкоголя, его крепости, так и от скорости всасывания из желудочно-кишечного тракта, от состояния человека, чувствительности организма к алкоголю. Всасывание этанола происходит в желудочно-кишечном тракте, кишечнике (тонком). Обильная пища, особенно богатая жиром, крахмалом, замедляет всасывание. Прием алкоголя натощак ускоряет этот процесс. Чувствительность к этанолу повышается при утомлении, голодании, недосыпании, переохлаждении, перегревании. Особенно чувствительны к алкоголю дети, подростки, пожилые люди. Многое зависит от активности ферментов, расщепляющих алкоголь. При генетически обусловленной низкой их активности и малом содержании подобных ферментов в крови (например, низкий уровень алкоголь-дегидрогеназы у народов Крайнего Севера) выражена крайняя непереносимость алкоголя, так что от умеренных доз может наступить опасное для жизни коматозное состояние.
В зависимости от тяжести состояния выделяют три степени опьянения.
Легкое опьянение вызывает эйфорию с чувством довольства, комфорта; появляются легкость в общении, говорливость. Мимика становится более оживленной, жесты и движения порывистыми, размашистыми, но менее точными. Внимание легко отвлекается, качество работы, требующей особого сосредоточения, ухудшается; однако люди в таком состоянии этого не замечают, даже переоценивают свои возможности. Изменяется и соматическое состояние, появляются гиперемия лица, тахикардия, повышается аппетит, оживляется сексуальное влечение. Через 3 - 5 ч наступает вялость, сонливость. Весь период опьянения впоследствии помнится хорошо, нет даже легких мнестических расстройств.
Средняя степень опьянения характеризуется выраженными неврологическими стигмами. Речь становится смазанной (дизартрия), походка нетвердой, шаткой, обнаруживаются явления атаксии. Пальценосовая проба выполняется с очевидными промахиваниями. Может возникнуть тошнота или рвота. Эйфория может сменяться дисфорией с озлобленностью, агрессией. Внимание привлекается с трудом, хотя ориентировка в окружающем сохраняется. Возбуждение сменяется глубоким сном, за которым следует разбитость, вялость, головная боль. Некоторые события периода опьянения в дальнейшем вспоминаются неотчетливо.
Тяжелая степень опьянения диагностируется тогда, когда возникают признаки угнетения сознания, которые нарастают от выраженного оглушения до сопора и комы. При оглушении утрачивается способность стоять на ногах (атаксия), отмечается амимия, появляется тяжелая рвота, которая опасна в силу возможной аспирации рвотных масс. Может наблюдаться недержание мочи и кала. Выражена цианотичность конечностей, похолодание тела. При нарастании оглушения можно наблюдать неразборчивое бормотание, которое затем прерывается отдельными выкриками. Оглушение переходит в сопор, в котором не удается пробудить опьяневшего даже с помощью нашатырного спирта, при этом иногда этот раздражитель вызывает негативную гримасу и стоны. Таким же образом сопор переходит в кому, когда исчезает реакция зрачков на свет, корнеальный рефлекс, дыхание делается затрудненным, пульс слабым. После пробуждения (протрезвления) воспоминаний не остается (амнезия периода опьянения), сохраняется астения, ослабление или потеря аппетита.
При легкой степени опьянения концентрация алкоголя в крови составляет от 20 до 100 ммоль/л, при средней степени - от 100 до 250 ммоль/л, при развитии тяжелой степени - от 250 до 400 ммоль/л и выше.
При эпилептоидной форме патологического опьянения на передний план выступает резчайшее двигательное возбуждение, обнаруживаются агрессивные, совершенно непонятные по своим мотивам действия. Часто наблюдаются двигательные стереотипии. Преобладает аффект неистовой ярости, злобы, ожесточенности. Речь, как правило, скудная, обедненная. Может встречаться немое возбуждение, галлюцинаций и бреда нет, либо они фрагментарны и не занимают ведущего места в состоянии.
Параноидная форма патологического опьянения, наоборот, протекает с преобладанием аффективно бредовых переживаний; больные убеждены, что им угрожает опасность, их намереваются убить, против них что-то замышляют. Возникает иллюзорное восприятие окружающего с появлением ложных узнаваний, соответствующих бредовым переживаниям. Резко выражены страх, ужас. В то же время поведение сохраняет видимую целенаправленность. Речевая продукция состоит из отдельных фраз. Могут преобладать галлюцинаторные расстройства. Завершение психоза также критическое, наступает глубокий сон с амнезией эпизода.
Симптоматология и течение алкоголизма. Осевым (стержневым) симптомом алкоголизма является патологическое влечение к употреблению спиртного. При этом развиваются привыкание к алкоголю, патологическая зависимость от него. Выделяют психическую зависимость (потребность при помощи алкоголя изменить свое психическое состояние) и физическую зависимость (потребность снять дискомфорт физического самочувствия, развивающийся в отсутствие алкогольного воздействия).
Причина патологического влечения к алкоголю окончательно не выяснена. В клинике различают первичное влечение (психическую зависимость), не связанное ни с опьянением, ни с состоянием похмелья (похмельным синдромом); также выделяют влечение, возникающее в состоянии опьянения после приема какого-либо количества алкоголя (утрата контроля за количеством принятого), и, наконец, патологическое влечение в период абстинентного (похмельного) синдрома, который развивается после прекращения приема алкоголя. A. A. Портнов и И. Н. Пятницкая считают, что можно выделять тип влечения, обусловленный навязчивой (обсессивной) идеей, с которой больные пытаются бороться, особенно в начале заболевания, и тип влечения в рамках компульсивной идеи (идеи, носящей компульсивный, насильственный характер), что придает личности алкоголика особый склад. Эта позиция не является общепризнанной, но во многих случаях подтверждается практикой наблюдений.
Симптом первичного влечения к алкоголю (не связанного, в отличие от вторичного, с присутствием этанола в организме) в начале заболевания очень часто бывает обусловлен ситуационно, т.е. возникает в ситуациях, которые привычно ассоциируются с выпивкой. Внешне он выражается в активно проявляющейся инициативе при подготовке к выпивке, устранении каких-либо препятствий, которые могут "сорвать" эксцесс. При этом у больных отмечается "подъем духа", они радостно предвкушают предстоящую приятную процедуру. Данный симптом наблюдается в I стадии алкоголизма (при отсутствии абстинентных явлений и потребности опохмелиться).
О первичном влечении к алкоголю свидетельствуют объективные признаки: изменение мимики, ее оживление при воспоминании о спиртном; аффективные нарушения - "нервозность", или пониженное настроение; вегетативно-рефлекторные проявления, выраженные особенно перед едой (слюноотделение с гиперсаливацией, глотательные движения, "подсасывание" в желудке вплоть до ощущения вкуса спиртного во рту). Все мысли больных сконцентрированы на алкоголе, они вспоминают испытанное ранее "удовольствие" после выпивки, обдумывают новые "планы", с радостью предвкушая их исполнение. Первичное патологическое влечение к алкоголю чаще принято подразделять по тяжести (легкий и средний варианты), по выраженности влечения с наличием или отсутствием компонентов борьбы мотивов (обсессивноподобное и компульсивное), по возможности преодоления больным влечения ("одолимое" и "неодолимое"), по охваченности влечением (парциальное и тотальное), по характеру проявления (постоянное и периодическое), по связи с ситуационными моментами (спонтанно возникающее и обусловленное ситуативными факторами).
Первичное патологическое влечение к алкоголю с характером неодолимости наблюдается при II и III стадиях алкоголизма. Здесь его возникновение спонтанно и сразу достигает интенсивности, приводящей к немедленному употреблению спиртного. При этом больные могут пренебрегать любыми правилами морали, этики, нравственности.
Патологическое влечение к алкоголю в опьянении (или утрата количественного контроля за выпитым) свидетельствует о неспособности больного алкоголизмом ограничить прием спиртного небольшим количеством. Первые дозы алкоголя в таких случаях вызывают интенсивное влечение к его дальнейшему приему, в результате у больного развивается состояние выраженного опьянения. Утрата контроля, так же как и необходимость опохмелиться, является проявлением вторичного влечения к алкоголю. В практике чаще используется термин "патологическое влечение к алкоголю в опьянении".
Вторичное влечение к алкоголю может возникать и в I, и во II, и в III стадиях развития алкоголизма. В III стадии чаще развивается патологическое влечение с утратой ситуационного контроля.
Изменение толерантности к алкоголю также является облигатным симптомом алкоголизма. По данным H. H. Иванца и соавт. (2006), выделяется симптом нарастающей толерантности, когда первоначально употреблявшееся количество алкоголя уже не вызывает прежних состояний опьянения и поэтому пациенты увеличивают дозу в два-три раза. При этом исчезает защитный рвотный рефлекс, возникает опьянение средней или тяжелой степени.
Симптом нарастающей толерантности свидетельствует о наличии I-II стадии алкоголизма. Симптом снижения толерантности следует за стадией "плато-толерантности" с установлением стабилизации дозы алкоголя и характерен для III стадии алкоголизма. Здесь опьянение возникает от приема гораздо меньших разовых доз этанола, иногда пациенты переходят к употреблению напитков меньшей крепости, например крепленых вин.
Алкогольный абстинентный (похмельный) синдром (AAC, F10.3) выделен впервые С. Г. Жислиным (1929) и соответствует синдрому "лишения" алкоголя. У больных при этом на следующее утро после принятого накануне спиртного наблюдаются угнетенное настроение, тоскливость, появляются сверхценные идеи самоуничижения и самообвинения в поступках, совершенных накануне, ощущается физическое недомогание, слабость, сердцебиение, тяжесть в голове, многие испытывают дрожание в пальцах рук. Главный симптом похмелья - смягчение или полное исчезновение перечисленных расстройств после приема той или иной дозы этанола. В легких случаях (при начальных проявлениях II стадии) в абстиненции преобладают вегетативно-соматические расстройства, в тяжелых (при развернутой II-III стадии) наряду с ними определяются и психопатологические нарушения.
Амнестические алкогольные симптомы проявляются в виде палимпсестов (запамятование событий заключительной части алкогольного опьянения) при I стадии. Лакунарная амнезия с запамятованием отдельных эпизодов значительной части эксцесса - признак II и III стадии, так же как и тотальная амнезия всего периода опьянения (III стадия).
Формы злоупотребления при алкоголизме могут быть различными, например, по типу псевдозапоя с продолжительностью от 2-3 дней до 1-1,5 недель, с воздержанием от 2-3 дней до 1-1,5 недель или по типу постоянного пьянства (либо перемежающегося) на фоне высокой толерантности.
Поскольку алкоголизм рассматривается как прогредиентное заболевание с определенной этиологией (длительная алкогольная интоксикация), совершенно очевидно, что болезнь имеет свое начало, апогей и исход. В связи с этим выделяют три стадии развития заболевания.
Первая стадия проявляется патологическим влечением к алкоголю, у больных утрачивается контроль над количеством выпитого спиртного, возрастает толерантность к алкоголю. Можно видеть переход от эпизодического к систематическому пьянству. Абстинентный синдром в этой стадии еще не выражен. Психические расстройства проявляются в виде "неврастеноподобных" симптомов: отмечается вегето-сосудистая дистония, расстройства сна, аппетита. По мере нарастания интоксикации заостряются или деформируются личностные черты. При этом одновременно начинает проявляться снижение интересов к общественной жизни, работе, семье. Продолжительность начальной стадии различна - от одного года до 8-10 лет.
Вторая (наркоманическая) стадия. Влечение к алкоголю становится более выраженным. Здесь уже четко проявляется ААС и устанавливается максимальная толерантность к спиртным напиткам (от 500,0 до 1500,0 мл водки). На этой стадии в "светлые", свободные от употребления алкоголя промежутки времени у больных меняется психическое и физическое состояние. Им трудно сосредоточиться, наблюдается утомление при интеллектуальной нагрузке, появляются раздражительность, тревожность, различные неприятные соматические ощущения. Употребление в таком состоянии первой дозы спиртного дает чувство физического и психического комфорта, значительно улучшает трудоспособность и обусловливает постоянное стремление к повторным, частым и массивным алкогольным эксцессам, что приводит к изменению поведения, конфликтам в быту, на службе. При этом заметнее выступают личностные изменения, заметными становятся неуравновешенность, быстрая истощаемость, смена мотивов и побуждений, что свидетельствует о поражении волевой сферы. Это подтверждается и проявлением неодолимого влечения к алкоголю. Эмоции становятся легковесными, поверхностными, проявляется "алкогольный юмор". По мнению П. Б. Ганнушкина, подобный "юмор" является признаком огрубления у психопатических личностей вследствие ослабления самоконтроля при алкогольной интоксикации. Выражены также общее моральное и нравственное огрубление, больные сверхвозбудимы, агрессивны. Эмоции поверхностны, аффективность характеризуется лабильностью, неустойчивостью (Э. Блейлер). Круг интересов сужается, снижается способность к запоминанию.
| Эстетика декаданса Франсуа Рабле |