Другое: История болезни: опухоль в левой молочной железе

История болезни: опухоль в левой молочной железе

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

1. Паспортные данные

Пол: женский.

Возраст:

Профессия и место работы: на пенсии; последнее место работы - тех. руководитель на хлебокомбинате, инвалид 2 группы.

Национальность: русская.

Место постоянного жительства: г. Екатеринбург, ул. Техническая 26-36.

Семейное положение: замужем, взрослые сын и дочь.

Поступление в клинику: 20 марта 2002 г.

Диагноз при поступлении: Бластома левой молочной железы.

Направлена онкологом ОНКОЦЕНТР.

. Жалобы

. Жалобы при поступлении в клинику.

Жалобы на увеличенные подмышечные лимфоузлы слева. Увеличение лимфоузлов не сопровождается болью или иными субъективными ощущениями.

Также предъявляются жалобы на уплотнение в области левой молочной железы. Пациентка отмечает давящие головные боли, серцебиение.

. Жалобы на день курации.

На день курации больная предъявляет те же жалобы.

3. Anamnesis morbi

рак молочный железа лечение

Со слов пациентки, в начале марта она обнаружила опухоль в левой молочной железе. Больная обратилась за консультацией к онкологу в Областной онкологический диспансер, где ей было произведено следующее обследование: маммография, ультрозвуковое исследование молочной железы,сделана цитология.На основании результатов выше перечисленных методов исследования онкологом ОНКОЦЕНТР был поставлен диагноз: Бластома левой молочной железы. С данным диагнозом больная была направлена на оперативное лечение в маммологическое отделение ОНКОЦЕНТР. До момента курации никакое лечение не проводилось.

. Anamnesis vitae

Пациентка родилась 1-м ребенком, в семье четверо детей. Росла и развивалась соответственно возрасту.

Перенесенные заболевания: хронический бронхит, ОНМК (04.2001 г.), ИБС, МА (ЧСС 62-115), постоянная форма НК 2А, гипотериоз.

Операций, травм: не было.

Туберкулез, гепатит, вензаболевания отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались.

Проживает одна в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. В свободное время гуляет или отдыхает дома.

На пенсии с 1984 года. В последние годы перед выходом работала старшим товароведом, а затем тех. руководителем на хлебокомбинате.

Аллергические реакции отрицает. Наследственность не отягощена.

Менопауза.

. Status praesens

. Общее состояние.

Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Выражение лица осмысленное. Поведение обычное. Питание нормальное. Сознание ясное. Положение активное. Рост - 160 см. Масса - 50 кг.

Телосложение по астеническому типу, пропорциональное.

Патологических изменений головы и лица нет.

Температура тела 36,6. Пульс 80-100/мин, ЧД 16/мин.

. Состояние кожных покровов.

Кожные покровы бледной окраски, чистые, несколько влажные. Волосы седые. Оволосение по женскому типу. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 2 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей снижен. Пастозности и отеков нет.

Ногти не изменены.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

. Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры - до 0,5 см. Имеется выраженное увеличение правых подмышечных лимфоузлов, заметное при осмотре. При пальпации эти узлы плотной консистенции, безболезненные, спаянные между собой, размером 2 см.

Остальные группы узлов не пальпируются.

. Костно-мышечная система.

Развитие мышц туловища и конечностей удовлетворительное во всех частях тела, кроме правых конечностей. Имеются атрофии мышц правых конечностей. У больной правосторонний гемипарез после перенесённого острого нарушения мозгового кровообращения. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен (кроме правых конечностей). Мышечная сила умеренная (кроме правых конечностей), болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет.

Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

. Система органов дыхания.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 16/мин., дыхание грудное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

Данные топографической перкуссии легких:

ЛинииПравое легкоеЛевое легкоеВысота стояния верхушек легких спереди сзади 3 см выше ключицы ост.отр.C VII 3 см выше ключицы ост.отр.C VIIШирина полей Кренига5 см5 смНижняя граница легких: Окологрудинная линия Среднеключичная линия Передняя подмышечная линия Средняя подмышечная линия Задняя подмышечная линия Лопаточная линия Околопозвоночная линия V ребро VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро ост.отр.Th XI 4 0 -------- -------- VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро ост.отр.Th XI

Экскурсия края легкого по средней подмышечной линии - 6 см.

При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

. Сердечно-сосудистая система.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 80-100/мин. Стенка артерии эластичная.

Артериальное давление 110/70-85 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.

Левая - на 1 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V межреберье.

Верхняя - III ребро на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - левый край грудины.

Левая - 1,5 см внутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V межреберье.

Верхняя - IV межреберье на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.

Поперечник сосудистого пучка - 6 см во II межреберье.

Поперечник сердца - 12 см.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

. Система пищеварения.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен.

Язык влажный, чистый; зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по левой реберной дуге. Размеры печени по Курлову: 10 х 9 х 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 6 см, поперечный - 4 см.

Аускультативно перистальтические шумы обычные.

. Мочеполовые органы.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии нет, имеются ночные мочеиспускания. Окраска мочи не изменена. Отеков нет.

Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

. Эндокринная система.

Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равномерно. При пальпации щитовидная железа немного увеличена, безболезненная, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

. Нервная система.

Память не нарушена. Сознание ясное. Настроение спокойное. Отношение к болезни адекватное. Отмечает нарушение сна - трудно заснуть ночью, днем - кратковременный сон. Нарушений зрения, слуха, вкуса, обоняния нет.

Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, кроме правых конечностей (правосторонний гемипарез), патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Отмечается снижение болевой чувствительности по ходу правого локтевого нерва.

Пациентка отмечает давящие головные боли, серцебиение. Дермографизм красный, латентный период - 3-4", длительность порядка 1 мин; ограниченный, не возвышается над уровнем кожи.

. Status localis

На границе верхних квадрантов левой молочной железы имеется опухоль диаметром 1,5 см, без чётких контуров, подтягивает кожу ареолы, безболезненная. В аксиллярной области слева (в верхушечной части) лимфоузел диаметром 2 см плотный, гладкий, малосмещаемый.

. Результаты лабораторных и специальных методов исследования

Исследование мочи

Цвет соломенно-желтый

Реакция нейтральная

Удельный вес - 1013

Прозрачная

Белок - отрицательно

Сахар - отрицательно

Желчные пигменты - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские - 4-14 в поле зрения

Лейкоциты -2-4 в поле зрения

Заключение: в пределах нормы.

Общий анализ крови

Эритроциты - 4,5 Т/л

Гемоглобин - 128 г/л

Лейкоциты - 5,0 г/л

Эозинофилы -

Палочкоядерные -1%

Сегментоядерные - 43%

Лимфоциты - 52%

Моноциты - 4%

Цветовой показатель - 0,85%

СОЭ - 23 мм/час

Заключение: лимфоцитоз, увеличение СОЭ.

Анализ крови натощак

Сахар - 4,1 ммоль/л

Биохимический анализ крови

Мочевина - 9,7 ммоль/л

Креатинин -

Остаточный азот - 0,45%

Заключение: повышен уровень мочевины.

УЗИ

Правая молочная железа: кожа не утолщена. Структура - жировая трансформация, фиброаденоматоз. Протоки не расширены. Дополнительные структуры - в верхневнутреннем квадранте в средней трети - гипоэхогенное образование 15 х 22 мм с неровным контуром, в нижненаружном квадранте у основания гипоэхогенное образование 29 х 8 мм (липома). Лимфоузлы не увеличены. Печень без вторичных изменений. Заключение: Умеренный диффузный ФАМ, очаговое образование (бластома) и липома в левой молочной железе.

Левая молочная железа: Не утолщена. Структура - жировая трансформация, фиброаденоматоз. Протоки не расширены. Дополнительных структур нет. Лимфоузлы не увеличены.

Рекомендации: Биопсия очагового образования в левой груди.

ФЛГ

Сердце увеличено влево.

Осмотр гинеколога.

Здорова.

ЭКГ

Мерцательная аритмия с частотой желудочков 83 (средняя), от 62 до 115 в минуту. Гипертрофия левого желудочка.

. Клинический диагноз

Бластома левой молочной железы Т1N1аМ0, грудных верхних квадрантов.

. Лечение

Операция мастэктомия по Madden слева.

Лепесткообразным разрезом окаймлена правая молочная железа. Кожа широко отсепарирована в стороны, молочная железа удалена единым блоком с клетчаткой и лимфоузлами подмышечными, подключичными и подлопаточными. Гемостаз по ходу операции. Два вакуумных дренажа, швы на кожу. Повязка.

Препарат: Инфильтративная опухоль диаметром 1,5 см. В клетчатке плотные лимфоузлы диаметром 0,5 - 1 см.

Оперировал Демидов С.М., ассистировал Шипицин В.М., операционная сестра Ковязина, анестезиолог Солдатова.

Вставать на вторые сутки после операции.

Режим свободный. Стол № 15.

Электрокардиограмма на месте.

Эластическое бинтование нижних конечностей.

. Дневник курации

.05.2002 г.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Жалобы прежние. Увеличенные лимфоузлы не беспокоят. Пульс - 80-90/мин, частота дыхания - 16/мин, АД - 110/75 мм.рт.ст., температура 36,6. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Больная готовится к операции: Мастэктомии по Madden слева.localis: На границе верхних квадрантов левой молочной железы имеется опухоль диаметром 1,5 см, без чётких контуров, подтягивает кожу ареолы, безболезненная. В аксиллярной области слева (в верхушечной части) лимфоузел диаметром 2 см плотный, гладкий, малосмещаемый.