Материал: Otvety_na_voprosy_Operatsii_na_grudnoy_stenke_plevre_legkikh_i_sredostenii

Торакотомия – вскрытие полости груди.

Показания: заболевания и повреждения органов груди.

Виды:

1. Переднебоковая – разрез кожи по парастернальной линии от III ребра до IV межреберья, далее по IV или V межреберью до задней подмышечной линии. Молочную железу обходят снизу. При этом доступе рассекают большую грудную мышцу, расслаивают волокна передней зубчатой мышцы. При необходимости пересекают волокна широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Межреберные мышцы рассекают послойно у верхнего края нижележащего ребра.

NB!!!Опасность ранения внутренних грудных артерий – расположены на 0,4-1,0см от края грудины.

1. Заднебоковая – разрез кожи по паравертебральной линии от II до VI межреберья, далее по VI межреберью до средней подмышечной линии. Рассекают кожу, клетчатку, широчайшую мышцу спины.

2. Боковая – разрез кожи в V- VI межреберье от среднеключичной до лопаточной линии. У женщин молочную железу обходят снизу. Переднюю зубчатую мышцу и широчайшую мышцу спины рассекают после лигирования сосудов. После этого допатку тупым крючком отводят кверху.

ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ТОРАКОТОМИИ У ДЕТЕЙ

Главные факторы, определяющие выбор метода хирургического лечения, - возраст больного ребёнка и форма осложнения. Хирургическая тактика должна быть тем активнее, чем меньше возраст и тяжелее форма гнойного поражения плевры. Для удаления гноя из плевральной полости и полного расправления лёгкого в настоящее время у детей применяют два метода: пункцию плевральной полости и торакоцентез с дренированием плевральной полости.

Преимущества торакотомии

• полнота резекции

• удаление лимфатических коллекторов.

ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ

Техника. Больного укладывают на здоровый бок или на спину. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра, несколько отступив от окологрудинной линии. Далее разрез проводят каудально до нижнего края IV ребра и, окаймляя сосок, продолжают по четвёртому межреберью до задней подмышечной линии. После этого в дорсальной части раны пересекают волокна передней зубчатой мышцы и частично рассекают волокна широчайшей мышцы спины. Затем разрезают скальпелем межрёберные мышцы, внутригрудную фасцию и пристеночную плевру. При необходимости расширить доступ в плевральную полость или средостение прибегают к пересечению третьего или четвёртого рёберного хряща; в некоторых случаях резецируют ребро. Выбор межреберья для вскрытия плевральной полости зависит от характера предстоящего оперативного вмешательства.

К недостаткам данного вида торакотомии относят наличие косметического десректа и трудности во время мобилизации главного бронха.

ЗАДНЕБОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ

Заднебоковая торакотомия создаёт удобства для подхода к задним отделам лёгкого и даёт возможность для разделения плевральных сращений, быстрого выделения главного бронха и обработки бронхов, а также позволяет легко удалить нижнюю долю лёгкого.

Техника. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка III-IV грудных позвонков и продолжают по околопозвоночной линии до уровня угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии.

Последовательно разрезают все ткани до рёбер: в вертикальной части - нижние волокна трапециевидной мышцы и под ней нижние волокна большой ромбовидной мышцы, в горизонтальной части - широчайшую мышцу спины и частично зубчатую мышцу. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра. Для расширения оперативного доступа нередко прибегают к резекции шейки двух смежных рёбер с пересечением и перевязкой межрёберных валиков, в которых расположены кровеносные сосуды. Задний доступ травматичен, так как связан с рассечением толстого слоя мышц и пересечением рёбер.

БОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ

Техника. Положение больного на здоровом боку, что, однако, может неблагоприятно сказываться при затекании содержимого в здоровое лёгкое. При боковом доступе полость груди вскрывают по ходу V-VI рёбер от околопозвоночной до среднеключичной линии.

Боковой межрёберный доступ создаёт хорошие условия для манипуляций во всех отделах полости груди - от купола плевры до диафрагмы, от позвоночника до грудины. Недостатки бокового доступа связаны с необходимостью положения больного на здоровом боку, предрасполагающего к затеканию гнойного содержимого бронхов оперируемой стороны в бронхи здоровой стороны.

4. Дренирование плевральной полости через межреберье и с резекцией ребра, показания, техника. Пневмоторакс и его виды. Оказание первой врачебной помощи при разных видах пневмоторакса. Операции при пневмотораксе. Остаточные плевры, способы лечения остаточных полостей, начиная с наиболее простого.

Дренирование плевральной полости через межреберье и с резекцией ребра, показания, техника.

Пневмоторакс и его виды. Операции при пневмотораксе.

Оказание первой врачебной помощи при разных видах пневмоторакса.

Остаточные плевры, способы лечения остаточных полостей, начиная с наиболее простого.

5. Пункция полости перикарда: показания, точки пункции, техника пункции по Ларрею.

6. Пункция полости сердца при, клинической смерти: точка вкола иглы, подбор иглы и шприца, вводимые в камеру сердца лекарственные препараты.

7. Операционный доступ к сердцу при его ранении, ушивание раны сердца.

Выделяют два хирургических доступа к сердцу и крупным сосудам:

1) Внепрлевральная проодольная стернотомия по Мильтону

Внеплевральным доступом проникают в средостение через межплевральное поле (area interpieurica). Этот доступ используют преимущественно при слипчивых и выпотных перикардитах, а также при операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости. Техника. Внеплевральный доступ к сердцу и крупным кровеносным сосудам обеспечивают продольным рассечением грудины на всём протяжении по Мильтону и Т-образным разрезом по Лефору

2) Чресплевральная торакотомия по Лефору

Чресплевральным доступом к органам средостения вскрывают одну или обе плевральные полости, используя переднебоковой разрез по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей. Чресплевральные разрезы создают более обширные доступы ко всем отделам сердца и крупных сосудов. Техника. Разрез проводят от грудины до передней подмышечной линии. Иногда применяют чресплевральный доступ с поперечным рассечением грудины и вскрытием правого и левого плевральных мешков (например, при операциях по поводу обширного слипчивого перикардита).

Ушивание раны сердца.

8.Операции при пороках сердца: оперативные доступы, техника митральной комиссуротомии, пересадка клапанов сердца, операции при коарктации аорты.

Митральный клапан (двустворчатый клапан) сердца — клапан между левым предсердием и левым желудочком сердца. Представлен двумя соединительнотканными пластинками, которые предотвращают, во время систолы левого желудочка, регургитацию (обратный ток) крови в левое предсердие.

Различные патологические процессы, как приобретенные, так и врожденные, могут вызывать нарушение работы клапанов.

Митральная комиссуротомия – это метод хирургического лечения врожденной или приобретенной патологии митрального клапана. МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ — хирургическая операция, целью которой является рассечение спаек лепестков митрального клапана сердца (комиссур).

Проводится митральная комиссуротомия для лечения митрального стеноза — патологического сужения митрального клапана сердца (между левыми предсердием и желудочком). Операция проводится всем больным митральным стенозом, за исключением первой стадии заболевания, когда собственные компенсаторные механизмы организма позволяют ему легко справляться с возникшими нарушениями.

Митральная комиссуротомия бывает двух типов:

Закрытая

Открытая

ЗАКРЫТАЯ МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ

Закрытая митральная комиссуротомия - это хирургическое разделение сращений створок левого атриовентрикулярного отверстия в случае его стеноза.

Выполняется данная операция на закрытом сердце без применения искусственного (экстракорпорального) кровообращения из лево- или правостороннего торакотомического доступа.

После того как посредством чреспищеводной эхокардиографии исключено присутвствие тромба в ушке левого предсердия, на него накладывают кисетный шов, проникают в полость сердца и производят пальцевую ревизию, оценивая таким образом состояние митрального клапана, выясняя степень его стеноза (сужения) и подвижности створок.

Рыхлые сращения допускается разъединять пальцевым способом, плотные спайки - только при помощи специальных инструментов (дилататоров, комиссуротомов), которыми расширяют суженное митральное отверстие до диаметра в 3,5-4 сантиметра.

С целью снижения риска эмболии артериальных сосудов головного мозга в момент выполнения этой манипуляции рекомендуют надавливать на сонные артерии.

Невозможность проведения адекватной закрытой комиссуротомии считается поводом к переходу на экстракорпоральное кровообращение и выполнению открытого хирургического вмешательства.

C 1950-х годов - с момента внедрения в практику метода искусственного кровообращения закрытую митральную комиссуротомию стало вытеснять протезирование.

Закрытую комиссуротомию использовать теперь считается оправданным лишь тогда, когда отсутствует возможность по тем либо иным причинам осуществлять искусственное кровообращение. Закрытую митральную комиссуротомию в некоторых случаях производят у беременных с тяжёлым митральным стенозом.

При закрытой комиссуротомии высока вероятность формирования митральной недостаточности и эмболии, особенно в случае тромбоза предсердия и наличия кальциноза клапана.

ОТКРЫТАЯ МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ

Открытая митральная комиссуротомия – операция, которая предполагает выполнение срединной стернотомии и переход на экстракорпоральное кровообращение с так называемым бикавальным канюлированием.

К открытой митральной комиссуротомии обращаются тогда, когда имеет место невыраженное поражение клапанного аппарата пациента в отсутствие массивного кальцинирования.

В левое предсердие хирург входит с задней его поверхности в районе межжелудочковой борозды. После того, как обнажён митральный клапан, приступают собственно к комиссуротоми, в первую очередь выявив область слияния створок, а потом разрезав этот участок в направлении от его свободного конца к фиброзному кольцу. Затем аккуратно разделяют сухожильные хорды и продолжают вести разрез продольно до папиллярных мышц.

При этом можно локально удалить небольшие отложения кальция, стараясь при этом никоим образом не повредить клапанный аппарат.

В завершении разрез левого предсердия ушивают и прекращают искусственное кровообращение.

В отличие от закрытой комиссуротомии, открытая методика позволяет более надёжно осуществить удаление тромбов из предсердия и рассечь имеющиеся спайки.

Открытая митральная комиссуротомия даёт отличные отдалённые результаты, но сопряжена с риском развития рестеноза либо недостаточности клапана. Только незначительной части (не более 7%) всех пациентов в последующем требуется протезирование митрального клапана.

ОПЕРАЦИИ ПРИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ

Показание. Недостаточность кровообращения.

Техника. Выполняют боковую или задне-боковую торакотомию по четвёртому межреберью. Широко рассекают медиастинальную плевру, мобилизуют аорту выше и ниже коарктации и обходят её резиновыми держалками. Выделяют, перевязывают и пересекают артериальный проток (или связку). У лёгочной артерии культю протока прошивают.

Выделение аорты - один из основных этапов вмешательства, его нужно проводить тщательно и осторожно для предупреждения ранения межрёберных артерий и часто отходящих от задней поверхности аорты выше коарктации аномальных веточек и бронхиальных артерий. Выше и ниже коарктации аорту пережимают зажимами Крэфорда. Наиболее физиологичный метод коррекции коарктации - резекция суженного участка с формированием анастомоза аорты по типу конец в конец.

Взрослым при формировании анастомоза атравматичной иглой накладывают непрерывный шов. У детей необходимо учитывать увеличение анастомоза в связи с их ростом. В связи с этим при формировании передней стенки или всего анастомоза используют отдельные узловые или П-образные швы.

При сужении аорты на большом протяжении и наличии аневризм приходится прибегать к протезированию аорты синтетическими трансплантатами (оба анастомоза сшивают непрерывным швом, так как диаметр аорты на участке протезирования с возрастом не меняется).

При шунтировании аорты её соединяют пересечённой левой подключичной артерией или синтетическим сосудистым протезом дистальнее и проксимальнее места коарктации.

Осложнения. Наиболее тяжёлое осложнение при коррекции коарктации аорты - кровотечение. Для предупреждения ранений и разрывов сосудов в период пережатия аорты используют управляемую гипотонию.