Материал: Otvety_na_voprosy_Operatsii_na_grudnoy_stenke_plevre_legkikh_i_sredostenii

1. Операции на молочной железе при интрамаммарных и ретромаммарных маститах. Операции при доброкачественных опухолях молочной железы. Радикальные операции при раке молочной железы: мастэктомия по Холстеду-Майеру, расширенная мастэктомия, щадящая мастэктомия по Пейти- Дайсону.

РАЗРЕЗЫ ПРИ ИНТРАМАММАРНЫХ ГНОЙНЫХ МАСТИТАХ

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы и вскрывают гнойник. Интрамаммарные абсцессы вскрывают над местом уплотнения и гиперемии кожи также радиальными разрезами длиной 6-7 см, не переходящими за околососковый кружок. При пальцевом обследовании раны перегородки с соседними гнойными полостями разрушаются, в результате чего происходит образование единой полости для оттока гноя. Удалив гной, края раны разводят острыми крючками и тщательно осматривают полость гнойника. Имеющиеся некротизированные ткани иссекают. Если при надавливании на железу на внутренней поверхности абсцесса выделяется гной, то отверстие расширяют, а гной удаляют. Наличие дополнительной гнойной полости требует её вскрытия через стенку абсцесса, обе полости соединяют в одну. Если же вторая полость больше, то над ней проводят дополнительный радиальный кожный разрез. Полость гнойника обязательно промывают раствором антисептика. Когда при ревизии раны определяют плотный инфильтрат с мелкими гнойными полостями типа пчелиных сот (апостематозный мастит), то инфильтрат иссекают в пределах здоровых тканей. Операцию заканчивают дренированием абсцесса трубкой с налаживанием проточно-промывной системы

Разрезы при ретромаммарных гнойных маститах

Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют разрез Барденгейера, проводимый по нижней переходной складке молочной железы.

Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной мышцы. Далее вскрывают гнойник. Если ретромаммарный абсцесс образован за счёт прорыва интрамаммарного гнойника, то отверстие расширяют, удаляют гной и некротизированные ткани. Полость гнойника дренируют через дополнительный разрез. Железу укладывают на место.

Доступом Барденгейера можно вскрывать и интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы. После отслаивания железу приподнимают, обнажают заднюю поверхность железы и радиальными разрезами вскрывают абсцессы, расположенные внутри железы, гной и некротизированные ткани удаляют, полость гнойника дренируют одной или двумя трубками. Дренаж может быть проведён через дополнительный разрез на передней поверхности железы и через основной разрез под железой; железу укладывают на место и накладывают несколько швов на кожную рану. Данный метод позволяет избежать пересечения протоков железистых долек, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и некротизированных тканей и даёт хороший косметический результат.

Ошибки при операциях на молочной железе:

• Одна из частых ошибок - малый разрез, «большие и глубокие разрезы - самое верное средство сохранить больше железистой ткани».

• Оперирующий ограничивается лишь вскрытием гнойника, удалением гноя и свободнолежаших секвестрированных тканей, тогда как следует производить иссечение некротизированных тканей. Оставление в железе мелких гнойников чревато опасностью продолжения гнойного процесса, что может служить причиной повторных хирургических вмешательств.

Операции при доброкачественных опухолях молочной железы

В молочной железе наиболее часто развиваются такие доброкачественные опухоли, как липомы, аденомы и фиброаденомы. При этих типах опухолей показана секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием препарата с диагностической целью. Если опухоль оказалась злокачественной, вторым этапом проводят радикальную мастэктомию.

Секторальная резекция молочной железы

Показания. Доброкачественные опухоли молочной железы (липомы, аденомы и фиброаденомы).

Техника. Двумя полуовальными разрезами в радиальном направлении по отношению к соску послойно рассекают кожу по краям поражённого сектора на всю толщу железы до собственной фасции, покрывающей большую грудную мышцу (рис. 10-31). Края кожной раны мобилизуют и отводят в стороны. При поверхностном расположении опухоли поражённый сектор удаляют до фасции, а при глубоком - вместе с фасцией. Гемостаз выполняют кетгутовыми швами, ушивая ткань молочной железы начиная от дна раны.

В зависимости от результатов срочного гистологического исследования операцию либо на этом заканчивают (если процесс доброкачественный) и накладывают давящую повязку, либо (при обнаружении рака) расширяют до объёма радикальной мастэктомии.

Радикальные операции при раке молочной железы: мастэктомия по Холстеду-Майеру, расширенная мастэктомия, щадящая мастэктомия по Пейти- Дайсону.

РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ ПО ХОЛСТЕДУ-МЕЙЕРУ

Это наиболее распространённое вмешательство при раке молочной железы. Его суть заключается в одномоментном одноблочном удалении всей молочной железы с большой и малой грудными мышцами, подмышечной, подключичной, подлопаточной клетчаткой в пределах анатомических футляров.

Техника. Больную укладывают на спину. Руку на стороне операции отводят от туловища, помешают на специальную подставку в выпрямленном состоянии или согнутой под углом 90° в локтевом суставе и укрепляют. Справа и слева от молочной железы проводят два окаймляющих кожных разреза. Один разрез (медиальный полуовал) начинают у наружной трети ключицы, продолжают его по направлению к грудине и далее вниз по окологрудинной линии, заканчивая у рёберной дуги и огибая, таким образом, молочную железу с медиальной стороны. Второй разрез (латеральный полуовал) начинают там же, где и первый, продолжают вниз по переднему краю подмышечной впадины и соединяют в области рёберной дуги с первым разрезом.

Края кожи прошивают толстыми шёлковыми нитями-держалками по 4-5 на каждом полуовальном разрезе или подхватывают цапками и отсепаровывают в стороны, оставляя на кожных лоскутах минимальный слой жировой клетчатки (не более 0,5-1 см). В подмышечной впадине клетчатку, прилегающую к коже, удаляют полностью, обнажая внутреннюю поверхность волосяных фолликулов. Кожу отсепаровывают в медиальную сторону до середины грудины, кверху - до ключицы, латерально - до края широчайшей мышцы спины и книзу - до середины эпигастральной области, включая верхнюю треть прямой мышцы живота или до края рёберной дуги.

После завершения отсепаровки грудинную часть большой грудной мышцы вдоль волокон отделяют от ключичной её части, оставляя у ключицы лишь небольшой край мышцы.

Для наилучшего доступа к медиальному отделу подключичной вены пересекают на небольшом участке волокна большой грудной мышцы у места прикрепления её к грудине. Подводят указательный палец под большую грудную мышцу у места прикрепления её к плечевой кости и пересекают её в области сухожильной части, рассекают глубокую грудную фасцию вдоль наружного края большой грудной мышцы.

После этого выделяют и отсекают малую грудную мышцу от клювовидного отростка лопатки.

В клетчатке, расположенной под мышцей, выделяют мышечные ветви внутренней грудной артерии, входящие в мышцу с её задней (глубокой) поверхности. Их пересекают между зажимами и перевязывают. Выделяют клетчатку с лимфатическими узлами, расположенными по ходу сосудисто-нервного пучка. Так же тщательно очищают от клетчатки и грудную стенку. На ней остаётся лишь тонкая фасция, покрывающая межрёберные мышцы. Клетчатку вдоль сосудисто-нервного пучка выделяют вплоть до края широчайшей мышцы спины, удаляют клетчатку задней стенки подмышечной впадины. Осуществляют контроль гемостаза. Накладывают швы на кожу.

Расширенная радикальная мастэктомия

Щадящая мастэктомия по Пейти-дайсену

2. Пункция плевральной полости: показания, положение больного, инструментальное оснащение, анестезия. Обязательные правила выполнения пункции. Точки вкола иглы для удаления жидкости и газа. Возможные осложнения, профилактика и борьба с ними.

Пункция плевральной полости

Показания. Уточнение диагноза (с целью определения характера выпота), удаление экссудата с последующим введением в плевральную полость лекарственных веществ.

Техника. При проведении плевральной пункции больной сидит, опираясь на спинку стула, рука на стороне прокола отведена за голову. При свободном выпоте в плевральной полости пункцию производят в наиболее низкой точке полости или ниже уровня жидкости, установленного при объективном и/или рентгенологическом исследовании. Сначала проводят инфильтрационную анестезию мягких тканей. Затем оттягивают кожу по ребру книзу, после чего вкалывают иглу на 3-4 см по верхнему краю нижележащего ребра, избегая тем самым повреждения межрёберного сосудисто-нервного пучка. Прокол плевры делают обычно в центре перкуторного притупления, чаше в седьмом-восьмом межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линии.

При этом необходимо помнить, что игла может пройти над выпотом в ткань лёгкого или проникнуть через рёберно-диафрагмальный синус в брюшную полость. Чтобы избежать подобного осложнения, необходимо после прокола грудной стенки направить иглу несколько кверху параллельно куполу диафрагмы. Убедившись, что игла находится в полости, присоединяют шприц и приступают к удалению содержимого с использованием резиновой трубки и шприца Жане

При отсоединении шприца от трубки последнюю сдавливают зажимом, для того чтобы в полость плевры не проникал воздух.

Осложнения. При быстром отсасывании жидкости из плевральной полости может возникнуть резкое смещение органов средостения в больную сторону, а также развиться плевро-пульмональный шок. Ранение межреберных сосудов и нервов. Повреждение диафрагмы, легкого, селезенки, печени.

Точки:

• Для удаления жидкости из плевральной полости производят пункцию в восьмом межреберье по задней подмышечной линии,

• для удаления воздуха - во втором межреберье по средней ключичной линии.

• При свободном выпоте в плевральном мешке пункцию производят в наиболее низкой точке полости или ниже уровня жидкости, установленной физикальным и рентгенологическим исследованием.

Возможные осложнения плевральной пункции и их профилактика

• Повреждение иглой ткани легкого, что провоцирует пневмоторакс. У пациента начинается сильный кашель, во рту появляется привкус введенных медикаментов.

• Нарушение целостности кровеносных сосудов, что расположены между ребрами. Гемоторакс. Если кровотечение незначительное, доктор изымает иглу и сильно зажимает раненый сосуд пальцем.

• Прокалывание диафрагмы, желудка. Возможно также повреждение иглой селезенки либо печени. При подобных состояниях пациент резко бледнеет, начинает отхаркивать кровью. Это может повлиять на работу сердца и спровоцировать его остановку.

• Воздушная эмболия сосудов головного мозга. Внешне проявляется полной утратой зрения, судорогами, потерей сознания.

• Инфицирование грудной клетки либо плевры. Зачастую является следствием игнорирования правил асептики.

• Резкое падение артериального давления, как реакция организма на анестетик — либо на торакоцентез. Чтобы вовремя среагировать на указанное состояние, перед началом проведения пункции готовят два шприца с сосудистыми препаратами.

3. Оперативные доступы на груди: стернотомия, виды, преимущества, недостатки, показания к применению, особенности ушивания раны. Торакотомия: виды, техника выполнения, ушивание раны.

Срединная стернотомия по Иванову.

Стернотомия - рассечение грудины. Показания: доступ к сердцу, крупным сосудам, переднему средостению.

Виды стернотомии:

1. Срединная стернотомия – рассечение грудины от яремной вырезки до мечевидного отростка. Кожу рассекают от яремной вырезки до середины эпигастральной области. Электроножом или лазерным скальпелем рассекают надкостницу грудины. В области вырезки грудины отсекают поверхностные мышцы шеи: , проникая тупо за грудину. Затем обнажают нижнюю часть грудины. Вторыми пальцами обеих рук делают туннель в ретростернальном пространстве. Вводят в него протектор и электропилой рассекают грудину на всем протяжении.

NB!!! Срединная стернотомия является внеплевральным доступом, т.е. плевральные полости не вскрываются.

1. Поперечная стернотомия. Показания: обнажение легких и сердца. Редко применяется.

Разрез кожи на уровне IV межреберий. Молочные железы окаймляют снизу. Обнажают и перевязывают внутренние грудные артерии по краю грудины. Перепиливают грудину и вставляют ранорасширитель. При данном доступе вскрываются обе плевральные полости.

__________________________________________________________________________________

Показания для стернотомии:

• Плановые: доступ ко всем структурам переднего средостения и, при необходимости, операции на обоих легких.

• Альтернативные доступы: боковая торакотомия.

Положение пациента. Лежа на спине.

Доступ. Разрез от надгрудинной вырезки до мечевидного отростка.

Этапы срединной стернотомии:

• Положение пациента и доступ

• Обнажение передней поверхности грудины

• Рассечение грудины

• Наложение костного воска

• Проволочные швы грудины

Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы. Непосредственно за грудиной можно обнаружить вилочковую железу (обычно атрофированную у взрослых), безымянную вену сверху и перикард снизу. С боковых сторон перикард покрывают плевральные синусы.

Меры при специфических осложнениях:

• Нестабильность грудины в послеоперационном периоде: причина либо в поломке проволоки, либо в раневой инфекции

• Предупреждение: опасайтесь медиастинита

• Поломка проволоки требует повторного наложения проволочного шва; инфекция может потребовать введения промывных дренажей и реконструкции мышечным лоскутом.

ПРОДОЛЬНАЯ СТЕРНОТОМИЯ

В последнее время широкое распространение получила продольная стернотомия, открывающая широкий доступ к органам переднего средостения.

Техника. Положение больного на спине. Срединный разрез кожи по ходу грудины начинают на 2-3 см выше её рукоятки и продолжают на 3-4 см ниже мечевидного отростка

Рассекают фасцию и надкостницу грудины. Надкостницу несколько отделяют распатором по ходу раны. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота. Тупым инструментом или указательным пальцем делают туннель между задней поверхностью грудины и грудинной частью диафрагмы и проникают в клетчаточное пространство средостения. Затем грудину поднимают крючком кверху, вводят в рану стернотом и рассекают часть грудины по срединной линии, продолжая поэтапно стернотомию на всём протяжении кости.

После рассечения грудины необходим тщательный гемостаз. Продольная стернотомия открывает широкий доступ к органам переднего средостения.

После окончания операции сопоставляют края грудины и скрепляют их специальными скобками или крепкими швами. Для этого через межреберья или через кость проводят 5-6 прочных лавсановых швов. С целью устранения смещения краёв грудины во фронтальной плоскости можно скрепить края распила 3-4 штифтами из тантала.