Статья: Особенности показателей рН-мониторирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне хронического описторхоза

Особенности показателей рН-мониторирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне хронического описторхоза

В России, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и описторхоз относятся к числу ведущих патологий, протекающих с поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Частое сочетание данных нозологий, наблюдаемое в настоящее время и наиболее характерное для Сибирского и Дальневосточного регионов, делает их общей проблемой врачей различных специальностей.

Высокая распространенность, тенденция к латентному и субклиническому течению (затрудняющими диагностику), негативное влияние на качество жизни, полиморфизм проявлений и полиорганность поражений, наличие тяжелых осложнений, нерешенностью ряда вопросов диагностики и лечения делают обе нозологические формы актуальными для практического здравоохранения.

Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет от 40 до 60% [1,6]. Ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10% взрослого населения, еженедельно - 30%, ежемесячно - 50% [8]. Наблюдается рост показателя заболеваемости: с 14% (в 90-е гг.) до 50% (в 2000-2003 гг.) [2]. Число инвазированных O. felineus лиц на территории России превышает 2 млн. человек. Пораженность данным гельминтозом населения территории Обь-Иртышского речного бассейна достигает 95% [10]. Частота заболеваемости описторхозом в России продолжает расти: с 26,5 случаев на 100 тыс. населения (в 1991-1993 гг.), до 64,5 (в 2000-2001 гг.) [8]. Тенденция к распространению заболеваемости ГЭРБ [3,5] и расширение основного нозоареала описторхозной инфекции повышает частоту их встречаемости в качестве микстпатологии. Синдром диспепсии, как наиболее характерное клиническое проявление рефлюксной болезни пищевода, наблюдается в 66-78% случаев описторхозной инвазии [8].

Сопутствующая описторхозная инвазия является триггерным фактором развития ГЭРБ (за счет моторно-тонических нарушений желудочно-кишечного тракта - ЖКТ) и, неизбежно, вносит патоморфоз в рН-параметры заболевания (за счет присоединения компонентов желчи, изменяющих химический тип, и как следствие - агрессивные свойства, рефлюктата).

Ацидометрические характеристики гастроэзофагеального рефлюкса (тип рефлюкса, его выраженность) определяют: клинические и эндоскопические проявления, прогноз, медикаментозную тактику лечения рефлюксной болезни пищевода. Данные рН-мониторирования позволяют получить наиболее ценную в диагностическом плане информацию, характеризующую сущность патологического процесса при ГЭРБ и определяющую дальнейшую тактику ведения больного.

Целью нашего исследования являлось: изучение рН-параметров ГЭРБ при хроническом описторхозе. Выявление и знание особенностей ацидометрических характеристик рефлюксной болезни пищевода у данной категории больных позволит прогнозировать течение заболевания (возможные клинические и эндоскопические проявления, осложнения и исходы) и корригировать стандартные алгоритмы лечения с соблюдением принципа патогенетической обоснованности.

Материалы и методы

Нами обследовано 140 человек, в возрасте от 18 до 45 лет, с умеренно выраженными клиническими проявлениями ГЭРБ. Общая выборка больных, была разделена на две равные по численности группы в зависимости от наличия описторхозной инвазии: 1-я группа (n=70) - ГЭРБ без описторхоза, 2-я (n=70) - ГЭРБ с описторхозом.

Паразитарная инвазия характеризовалась: низкой степенью интенсивности (наиболее типичной для поражения описторхозом в настоящее время); отсутствием ранее проводимой дегельминтизации, манифестных форм заболевания и обострения патологии панкреато-гепатобилиарной зоны, ассоциированной с наличием данного паразитоза.

У всех больных, продолжительность ГЭРБ и описторхоза были сопоставимы и укладывались во временные рамки от 5 до 10 лет.

В исследовании не принимали участия больные: 1) имеющие противопоказания к проведению зондирования, фармакологическим препаратам, используемым в диагностических тестах при рН-мониторировании (пентагастрину), интраназальной установке зонда (сопутствующая ЛОР-патология); 2) с тяжелой сопутствующей патологией; 3) получающие фармакологические препараты, влияющие на моторику (прокинетики) и рН-параметры среды ЖКТ (компоненты антисекреторной терапии) в течение срока, достаточного для накопления фармакологического эффекта и/или невозможность их отмены; 4) имеющие иные заболевания, состояния и факторы, способные изменять моторно-тонические параметры и кислотность ЖКТ (в т.ч. язвенную болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, Helicobacter pylori), входящие в перечень триггерных факторов развития ГЭРБ и не являющиеся проявлениями хронической описторхозной инвазии.

Верификация ГЭРБ и описторхоза, исключение сопутствующей патологии проводилось согласно стандартным диагностическим алгоритмам с применением комплекса клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования («Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения», Утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации»).

рН-мониторирование осуществлялось с использованием специализированного прибора «Гастроскан-24». Применялся трехэлектродный назогастральный рН-зонд (тип Г3-24). Вариант установки зонда (локализация измерительных электродов в отделах ЖКТ): пищевод - кардиальный отдел желудка - тело желудка. Подготовка к исследованию, его проведение, анализ рН-грамм и трактовка полученных результатов осуществлялись согласно общепринятым методикам и нормам ацидометрии. В исследуемых группах больных, мы сравнивали следующие показатели 24-часовой ацидометрии: 1) состояние кислотопродуцирующей функции желудка; 2) рН-параметры гастроэзофагеального рефлюкса (тип, степень выраженности).

Оценка рН-данных желудка осуществлялась, исходя из четырех возможных состояний кислотопродуцирующей функции: нормацидности, гиперацидности, гипоацидности и анацидности. В случаях, регистрируемых в базальных условиях исследования, отклонений кислотопродукции от физиологических норм, нами проводились специализированные диагностические тесты, направленные на выявление истинности наблюдаемых изменений. Тип теста зависел от базальных цифр рН: при рН<3 (для выявления гиперацидности) - проводился щелочной тест (пероральное введение содового раствора), при рН>3 (для выявления гипо/анацидности) - стимулированный тест с пентагастрином.

При анализе рН-грамм нами оценивались следующие показатели, характеризующие степень выраженности гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР):

- процент времени (%) с измененным рН (рН>7 и/или рН<4) в пищеводе (t), (данный показатель оценивался: за общее время исследования, за периоды в положении "лежа", "стоя";

- число рефлюксов каждого типа (N);

- число рефлюксов продолжительностью более 5 минут каждый (N^>5);

- длительность наиболее продолжительного рефлюкса (T^max, мин);

- показатель DeMeester, характеризующий агрессивные свойства рефлюктата у конкретного больного.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных компьютерных программ STATISTICA, с оценкой качественных и количественных параметров. Отличия сравниваемых показателей считали значимыми при р<0,05 [7].

Результаты и обсуждение

При анализе результатов 24-часовой ацидометрии у больных с описторхозом выявлены особенности в состоянии кислотопродуцирующей функции желудка, типах и рН-параметрах ГЭР. Необходимо отметить, что наблюдаемая нами рН-картина, у данной категории исследуемых не соответствовала классическому представлению о преобладании в генезе ГЭРБ кислотного фактора.

Сравниваемые группы больных значимо отличались по состоянию кислотопродуцирующей функции желудка (p<0,05). Характерным являлось: преобладание гиперацидности у 50 (71,4%) больных в первой и гипоацидности у 45 (64,3%) - во второй группе. Во всех остальных случаях наблюдалось нормацидное состояние. Наличие эпизодов патологических ГЭР на фоне нормо- и гипоацидности подчеркивает роль моторно-тонических нарушений в генезе рефлюксной болезни пищевода, в т.ч. у больных с описторхозной инвазией.

Нами выявлены ассоциативные связи между длительностью описторхоза и состоянием кислотопродуцирующей функции желудка: с тенденцией к её снижению по мере увеличения продолжительности инвазии. рН-проявления гипоацидности были характерны для больных с эпидемиологическим анамнезом паразитоза - от 7 до 10 лет. Все наблюдаемые нами случаи нормацидности соответствовали длительности описторхоза - от 5 до 7 ле т.

Генез снижения гастральной кислотопродукции при описторхозе, можно объяснить - развитием атрофических изменений в слизистой оболочке желудка вследствие хронического воспалительного процесса, вызываемого частым воздействием агрессивного содержимого ДГР. Описторхоз часто приводит к моторно-тоническим нарушениям верхних отделов ЖКТ и развитию рефлюкс-гастрита [2]. Необходимо отметить, что, регистрируемое по результатам рН-исследования снижение кислотопродуцирующей функции желудка во всех случаях соответствовало эндоскопической картине (и морфологическими данными) атрофического гастрита.

В сравниваемых группах больных выявлены отличия в частоте встречаемости различных типов рефлюксов. Полученные нами данные отображены на рисунке 1.

Рис. 1. Частота встречаемости различных типов ГЭР в сравниваемых группах

В 1-й группе преобладающим по частоте встречаемости являлся кислый ГЭР - у 58 (82,9%), в остальных случаях - наблюдался смешанный рефлюкс - у 12 (17,1%) больных. Для больных 2-й группы приоритетными являлись: щелочной - у 30(42,9%) и смешанный рефлюкс - у 40 (57,1%) больных, кислый рефлюкс - не наблюдался.

Необходимо отметить, что структура смешанного рефлюкса в сравниваемых выборках больных отличалась по частоте встречаемости и выраженности рН-характеристик кислого и щелочного компонентов (в 1-й группе - доминировал кислый, во 2-й - щелочной компонент).

рН-проявления одного и того же типа рефлюкса отличались при ГЭРБ без и на фоне описторхоза. Так, в первой группе исследуемых максимальная степень выраженности рассматриваемых рН-параметров была характерна - для кислого, а во второй - для щелочного ГЭР. Полученные нами результаты 24-часовой ацидометрии, характеризующие степень выраженности различных типов рефлюксов в сравниваемых подгруппах больных, приведены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Значения рН-показателей кислого ГЭР в сравниваемых группах больных (по результатам 24-часовой ацидометрии)

Примечание: * - для данной группы больных приводятся рН-показатели кислого компонента смешанного ГЭР; ** - показатель рассчитывается как % от общего времени с рН<4.

Таблица 2. Значения рН-показателей щелочного ГЭР в сравниваемых группах больных (по результатам 24-часовой ацидометрии)