Типично похудание, как вследствие уменьшения жировой ткани, так и в результате атрофии мышц. У мужчин часто обнаруживается гинекомастия (увеличение молочных желез), уменьшение размеров яичек. Печень увеличена, плотная. У 33-46% больных циррозом печени обнаруживаются камни в желчном пузыре. Частота их выявления увеличивается в зависимости от продолжительности и тяжести заболевания.
На поздних стадиях цирроза печени развивается отечно-асцитический синдром (у 50-85% больных): возникают отеки голеней, увеличивается объем живота за счет повышения количества свободной жидкости в брюшной полости (асцит).
Появляются признаки портальной гипертензии (увеличение селезенки, возникновение кровотечений из варикозных вен пищевода, желудка или кишечника). У пациентов с портальной гипертензией отмечается расширение подкожных вен передней брюшной стенки («голова медузы»).
Может развиваться энцефалопатия, характеризующаяся сонливостью, расстройствами поведения, нарушениями памяти; на поздних стадиях возникает кома.
Диагноз ставится на основании результатов клинической оценки, лабораторных анализов (биохимия крови), инструментальных методов обследования (ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследование печени). Для точного установления диагноза необходимо проведение биопсии печени.
Лабораторные методы исследования
Клинический анализ крови.
У больных циррозом печени наблюдается уменьшение количества тромбоцитов . Развитие анемии или других цитопений наблюдается на поздних стадиях заболевания. При гиперспленизме развивается панцитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).
Для пациентов с гемохроматозом характерно сочетание высокого содержания гемоглобина с низкими показателями концентрации гемоглобина в эритроцитах.
Коагулограмма.
У пациентов с циррозом печени наблюдается снижение протромбинового индекса (отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени у обследуемого больного, выраженное и процентах). Референтные значения: 78 - 142 %.
Протромбиновое время (сек) отражает время свертывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси. В норме этот показатель составляет 15-20 сек.
Анализы мочи.
При циррозе печени имеет значение определение параметров, характеризующих почечную функцию (белок, лейкоциты, эритроциты, креатинин, мочевая кислота ). Это важно, так как у 57% пациентов с циррозом печени и асцитом выявляется почечная недостаточность ( клиренс эндогенного креатинина менее 32 мл/мин при нормальных показателях креатинина в сыворотке крови).
Биохимический анализ крови.
В биохимическом анализе крови пациентов с циррозом печени необходимо определять следующие показатели: аланинаминотрансферазу (АлАТ), аспартатаминотрансферазу (АсАТ), щелочную фосфатазу (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТП), билирубин, альбумин, калий, натрий, креатинин.
При компенсированном циррозе печени уровень печеночных ферментов может быть нормальным. Существенное повышение АлАТ, АсАТ, ГГТП наблюдается при алкогольном гепатите с исходом в цирроз, а резкое повышение ЩФ при первичном билиарном циррозе. Кроме того, у больных циррозом печени повышается общий билирубин, снижается содержание альбумина . Активность аминотрансфераз в терминальной стадии цирроза печени всегда снижается (нет функционирующих гепатоцитов и нет ферментов).
Разработана балльная оценка клинических симптомов, позволяющая установить степень тяжести цирроза - шкала Чайльда-Пью (Child-Рugh). Согласно данной шкале различным уровням сывороточного билирубина, альбумина и протромбинового времени, а также имеющимся печеночной энцефалопатии и асциту придают определенные числовые значения. Результаты этой оценки высоко коррелируют с показателями выживаемости больных и результатами трансплантации печени. Определение степени тяжести цирроза печени: индекс Child-Рugh .
Повышение таких «печеночных» показателей, как билирубин, протромбиновый индекс и альбумин, входящих в критерии шкалы Child- -Pugh, используемой для оценки степени компенсации цирроза и составления краткосрочного прогноза его прогрессирования, отмечаются при циррозе печени классов В и С. Частота превышения нормы ГГТП отмечается при циррозе всех трех классов.
Показатели неблагополучного прогноза: билирубин выше 300 мкмоль/л; альбумин ниже 20 г/л; протромбиновый индекс менее 60%.
Определение антител к вирусам хронического гепатита.
Антитела к вирусам, вызывающим хронические гепатиты, должны быть исследованы, даже если цирроз печени имеет прямую зависимость с хронической алкогольной интоксикацией.
Диагностика вирусного гепатита В (НВV).
Основной маркер - HbsAg, ДНК НВV . Наличие HBeAg свидетельствует об активности вирусной репликации. Исчезновение HBeAg и появление антител к нему (анти-НВе) характеризует прекращение репликации HBV и трактуется как состояние частичной сероконверсии. Имеется прямая связь между активностью хронического вирусного гепатита В и наличием вирусной репликации и наоборот.
Диагностика вирусного гепатита С (НСV).
Основной маркер - антитела к HCV (анти-HCV) . Наличие текущей инфекции подтверждается обнаружением РНК HCV. Анти-HCV обнаруживаются в фазе выздоровления и перестают определяться через 1-4 года после острого вирусного гепатита. Повышение этих показателей свидетельствует о хроническом гепатите.
Определение концентрации IgA, IgM, IgG в сыворотке крови.
Повышенная концентрация сывороточных IgA, IgM, IgG часто выявляется при алкогольных поражениях печени, первичном билиарном циррозе печени и при аутоиммунных болезнях, но они не всегда закономерно изменяются при лечении, и поэтому результаты этих исследований в ряде случаев трудно оценивать.
Определение содержания альфа-фетопротеина (АФП).
Определение АФП пригодно для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы в группах риска, особенно на фоне постоянно возрастающей активности таких ферментов, как щелочная фосфатаза, ГГТП, глутаматдегидрогеназа и АсАТ .
Нормальные значения АФП в сыворотке крови здорового человека (у мужчин и небеременных женщин) не превышают 15 нг/мл.
Повышенное содержание АФП обнаруживается при гепатите, но в этом случае его содержание редко превышает 500 нг/мл и носит временный характер.
Повышенное содержание АФП обнаруживается при гепатоцеллюлярных карциномах и тератокарциномах желточного мешка, яичника или яичек. При раке печени уровень АФП повышается ≥ 400 нг/мл. При этом уровень АФП в сыворотке крови (более 1000 нг/мл) коррелирует с размером растущей опухоли и эффективностью терапии. Снижение концентрации АФП в крови после удаления опухоли или лечения до нормального значения служит благоприятным признаком. Повторное повышение уровня или недостаточное его снижение может свидетельствовать о рецидиве заболевания или наличии метастазов.
Инструментальные методы исследования
Ультразвуковое исследование брюшной полости.
Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет визуализировать желчные пути, печень, селезенку, поджелудочную железу, почки; помогает в дифференциальной диагностике кистозных и объемных образований в печени, более чувствительно в диагностике асцита (выявляет даже 200 мл жидкости), чем физикальное обследование. Использование допплерографии позволяет оценить скорость кровотока в печеночной, портальной и селезеночной венах и применяется для диагностики печеночных портальных или селезеночных тромбозов (синдром Бадда-Киари)
УЗИ печени у пациента с циррозом печени. Орган обладает повышенной эхогенностью по сравнению с паренхимой почки (R). Асцит.
Радионуклидное сканирование печени.
При радионуклидном сканировании применяют коллоидную серу, меченную технецием (99mТс), которая захватывается клетками Купфера. Изменения структуры печени в виде метастазов или абсцессов выявляются как участки сниженного захвата - «холодные» очаги. С помощью этого метода можно диагностировать диффузные гепатоцеллюлярные заболевания (гепатит, жировой гепатоз или цирроз), гемангиомы, карциномы, абсцессы, скорость печеночной и билиарной секреции, диагностировать острый калькулезный и некалькулезный холецистит.
Противопоказаниями к биопсии печени являются наличие геморрагического синдрома или измененные лабораторные показатели, характеризующие состояние коагуляции (скорость свертывания крови, снижение протромбина, тромбоэластограмма). Биопсию печени необходимо отсрочить до снижения выраженных проявлений активности процесса.
Асцит также является относительным противопоказанием к проведению биопсии печени, так как он может стать причиной осложнений, в частности, кровотечений. Перед проведением биопсии печени с целью профилактики геморрагических осложнений возможно введение 150-200 мл свежезамороженной плазмы. Она является более эффективной в восстановлении коагуляции, чем витамин К (викасол).
При декомпенсированном циррозе печени по показаниям можно воспользоваться методом трансюгулярной биопсии печени, являющимся безопасным для больных и достаточно надежным в получении материала для исследования.
К основным гистологическим критериям цирроза печени относятся: окруженные соединительнотканными септами узлы регенерации паренхимы, не содержащие центральных вен; соединение септами сохранившихся центральных вен и портальных трактов. Нерегулярность архитектоники (наличие гепатоцитов различной величины, утолщение печеночных пластинок, неравномерное изменение просвета сосудов, избыток ветвей печеночной вены по отношению к числу портальных трактов).
Лечение
Основной целью лечения цирроза печени является остановка прогрессирования заболевания.
В лечении больных циррозом печени большая роль отводится разработанной базисной терапии, направленной на терапию заболеваний, которые привели к развитию цирроза, купирование симптомов болезни, предупреждение осложнений.
Лечение цирроза печени складывается из немедикаментозных мероприятий, медикаментозного лечения и хирургических методов терапии.
Немедикаментозная терапия цирроза печени
Мероприятия, относящиеся к немедикаментозной терапии направлены на достижение изменений в питании и образе жизни пациентов с циррозом печени. К ним также относятся ограничения в приеме некоторых лекарственных препаратов, соблюдение определенного уровня физической активности.
Необходимо помнить, что больным циррозом печени должно проводиться активное лечение сопутствующих инфекций; показано профилактическое назначение антибиотиков при проведении любых инструментальных манипуляций (лечение у стоматолога, лапароскопия, катетеризация). При малейших признаках декомпенсации рекомендован постельный режим и стационарное лечение.
Запрещается проведение нагрузочных исследований, бальнеологических и физиотерапевтических процедур, инсоляций.
Пациентам с хроническими заболеваниями печени рекомендуется вакцинация от гепатита А, В, пневмококковой инфекции и гриппа.
Питание пациентов с циррозом печени.
Пациентам, находящимся в компенсированной стадии цирроза печени назначается рациональное сбалансированное питание. Следует отказаться от алкоголя. Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях печени ).
Низкобелковая диета показана больным с высоким риском развития печеночной энцефалопатии. Однако у таких пациентов существует вероятность появления мышечной слабости. При развитии признаков энцефалопатии следует уменьшить белковое питание до 40,0 г в день с равномерным распределением в течение дня.
При асците показана бессолевая диета.
Физическая активность.
В компенсированной стадии больные могут выполнять работы, не связанные с вынужденным положением тела, длительной ходьбой или стоянием, колебаниями температуры окружающей среды. Рекомендуются регулярные физические нагрузки (ходьба, плавание).
Пациенты с более тяжелым течением болезни также могут осуществлять специальные комплексы физических упражнений под контролем инструктора.
Ограничение приема лекарственных препаратов.
Пациенты с хроническими заболеваниями печени и циррозом должны избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов ( индометацин, ибупрофен (Нурофен)), изониазида, вальпроевой кислоты (Депакин, Конвулекс), эритромицина, амоксициллина/клавуланата (Амоксиклав, Аугментин), кетоконазола (Низорал), хлорпромазина (Аминазин), эзетимиба (Эзетрол), аминогликозидов.
У больных декомпенсированным циррозом печени нестероидные противовоспалительные препараты могут приводить к возникновению желудочно-кишечных кровотечений, почечной недостаточности.
Рекомендуется также максимально ограничить применение лекарственных трав и БАДов к пище.
Медикаментозная терапия цирроза печени
Специфической противоциррозной терапии не существует. Однако лечение болезней печени, приводящих к циррозу, может остановить прогрессирование цирроза.
Лечение цирроза печени, вызванного вирусными гепатитами.
При вирусном циррозе печени, вызванном вирусами хронического гепатита В и С, HBeAg - положительным пациентам и больным активным циррозом вируса гепатита С, проводится интерферонотерапия.
Трансплантация печени.
Трансплантация печени в сочетании с химиотерапией эффективна при небольших опухолях печени, развившихся на фоне цирроза. При неоперабельных опухолях химиотерапия может повысить выживаемость больных. Следует оценить необходимость и возможность трансплантации печени при конечной стадии цирроза.
Показания к трансплантации печени.
Пациент с циррозом печени должен быть информирован о возможных осложнениях своего заболевания (асците, печеночной энцефалопатии, кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка), и знать их проявления.
Так, печеночная энцефалопатия характеризуется сонливостью, расстройствами поведения, нарушениями памяти; на поздних стадиях возникает кома. Для контроля степени энцефалопатии можно использовать тест с почерком: вести дневник, в котором каждый день записывать короткую фразу. При изменении почерка необходимо обратиться к врачу.Появлению печеночной энцефалопатии способствуют: бесконтрольный прием мочегонных препаратов; рвота и понос (сопровождаются потерей большого количества жидкости и нарушением состава электролитов крови); кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка; инфекции; запоры (происходит усиленное всасывание токсических веществ в кишечнике); богатая белками пища; употребление алкоголя.
Желудочно-кишечное кровотечение проявляется рвотой, которая выглядит как «кофейная гуща» и жидким стулом, который выглядит как «малиновое желе». При этом возникает или резко усиливается слабость вплоть до потери сознания. При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение необходима неотложная медицинская помощь.
Больные циррозом печени подвержены бактериальным и вирусным инфекциям. Чаще всего у них возникает спонтанный бактериальный перитонит. Основными проявлениями спонтанного бактериального перитонита являются: повышение температуры тела, озноб, боль в животе. Поэтому при повышении температуры тела и появлении болей в животе необходимо обратиться к врачу. Необходимо помнить, что в 30% случаев заболевание протекает бессимптомно.
Пациенты с хроническими заболеваниями печени и циррозом должны избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов ( индометацин, ибупрофен (Нурофен)), изониазида, вальпроевой кислоты (Депакин, Конвулекс), эритромицина, амоксициллина/клавуланата (Амоксиклав, Аугментин), кетоконазола (Низорал), хлорпромазина (Аминазин), эзетимиба (Эзетрол), аминогликозидов. Рекомендуется также максимально ограничить применение лекарственных трав и БАДов к пище.
Диспансерное наблюдение пациентов с циррозом печени
Если состояние пациента с циррозом печени стабильное, то 3-4 раза в году он должен проходить следующие исследования: общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови (с определением показателей печеночной и почечной функций). Необходимо оценивать показатели свертываемости крови.
Эзофагогастродуоденоскопия проводится для выявления варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.
Если размеры варикозных вен небольшие, то повторное обследование проводится через 2-3 года для оценки динамики прогрессирования патологического процесса. Если у больного варикозные вены не обнаружены, то повторная эзофагогастродуоденоскопия
В каком возрасте встречается наибольшая заболеваемость ХГ.
Ведущие пути передачи вирусов гепатитов.
Выделить особенности патогенеза ХГ.
Классификация хронических гепатитов, передающихся парентеральным путем.
Указать сроки выделения вирусов от больных и появления специфических антителу больных хроническим вирусными гепатитами.
Охарактеризовать типичные и атипичные формы ХГ (особенности интоксикации, органные поражения). Выделить ведущие синдромы в различные периоды болезни. Указать характерные особенности синдромов цитолиза, холестаза, мезенхимально-воспалительных изменений.
Дать характеристику клиники хронических вирусных гепатитов.
Указать особенности течения злокачественных форм вирусных гепатитов у детей. Указать характерные особенности синдромов цитолиза, холестаза, мезенхимально-воспалительных изменений.
Выделить критерии постановки диагноза хронических вирусных гепатитов. Провести дифференциальный диагноз внутри группы вирусных гепатитов и с заболеваниями с синдромом гепатита.
Лечение вирусных гепатитов (этиотропное, патогенетическое, симптоматическое). Указать показания и противопоказания к противовирусной терапии
Диспансерное наблюдение при хронических гепатитах.
Иммунопрофилактика. Постэкспозиционная профилактика.
Тестовый контроль:
1. Наиболее распространенной формой хронического гепатита у детей является:
1) аутоиммунный
2) вирусный
3) билиарный
4) лекарственный
2. Об эффективности противовирусной терапии при хронических вирусных гепатитах судят по:
1) нормализации показателей сулемовой пробы
2) нормализации уровня сывороточных трансаминаз
3) понижению уровня гипербилирубинемии
3. Для лечения хронического вирусного гепатита в настоящее время применяется:
1) рекомбинантный интерферон
2) нормальный человеческий иммуноглобулин
3) вакцина против гепатита
4. Основной путь передачи гепатита В детям первого года жизни:
1) грудное молоко
2) воздушно-капельный
3) интранатальный
5. Укажите причину цитолиза печеночных клеток при вирусном гепатитеВ:
1) непосредственное воздействие вируса на гепатоциты
2) иммунный ответ на вирусные антигены и аутоантигены
3) поражение желчных ходов
6. Цитолиз печеночных клеток при вирусных гепатитах отражают следующие биохимические тесты:
1) уровень холестерина
2) уровень общего белка и белковые фракции крови
3) уровень аланинаминотрансферазы и аспарагинаминотрансферазы
4) тимоловая проба
7. характерные диагностические признаки:
А) гепатита В
Б) гепатита С
1) увеличение размеров печени
2) наличие в крови анти HBs
3) наличие в крови HBsAg
4) наличие в крови анти HCV
5) наличие РНК НСV
8. маркеры гепатита В при:
А) суперинфекции
Б) стадии репликации гепатита В
1) ДНК HBV
2) HBsAg
3)HBe Ag
4)РНК HDV
5)анти HBc IgG
9. клинические проявление ХВГ:
А) при низкой биохимической активности
Б) выраженной биохимической активности
1) Увеличение ферментов более чем в 10 раз
2) увеличение селезенки
3) увеличение ферментов в 2-3 раза выше нормы
4)увеличение печени
5)телеангиэктазии
10. Препараты для лечения:
А) ВГВ
Б) ВГС
1) интерфероны
2) рибавирин
3)нуклеозидные аналоги
Эталон ответов:
1) 2; 2) 2; 3) 1; 4) 3; 5) 2; 6) 3; 7) А – 1,2 Б – 1,4,5 ; 8) А – 2,4,5 Б – 1,3 ; 9) А – 3,4 Б – 1,2,4,5 ; 10) А – 1,3 Б – 1,2 .